Implante subperiosteal personalizado impresso em 3D para a reabilitação de um maxilar severamente atrófico: relato de caso clínico

Luminita Nedelcu, Ioan Sirbu, Valentin Daniel Sirbu, Andreea Mihaela Custura, Adelin Radu, Vladimir Nastasie.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39670079/

Implante subperiosteal personalizado impresso em 3D para a reabilitação de um maxilar severamente atrófico: relato de caso clínico

1. Referência bibliográfica

• Título original do estudo: Custom-made 3D printed subperiosteal implant for restoration of severe atrophic jaw: A case report
• Autores: Luminita Nedelcu, Ioan Sirbu, Valentin Daniel Sirbu, Andreea Mihaela Custura, Adelin Radu e Vladimir Nastasie.
• Revista científica: Clinical Case Reports
• Ano de publicação: 2024
• DOI: 10.1002/ccr3.9515

2. Contexto científico

A reabilitação implanto-protética de pacientes com atrofia severa do maxilar continua a representar um dos maiores desafios da implantologia oral contemporânea. A colocação de implantes endósseos convencionais depende da existência de volume ósseo suficiente para garantir estabilidade primária e integração biológica previsível. Quando esse requisito não está presente, frequentemente torna-se necessário recorrer a procedimentos reconstrutivos complexos, como enxertos ósseos, regeneração óssea guiada ou elevação do seio maxilar, aumentando a complexidade cirúrgica, o tempo de tratamento e a morbilidade para o paciente.

Os implantes subperiosteais foram originalmente desenvolvidos para tratar situações de atrofia óssea extrema. Contudo, a sua utilização diminuiu progressivamente devido às limitações dos protocolos convencionais, que exigiam a realização de uma impressão direta do osso durante um primeiro procedimento cirúrgico e a confeção do implante antes de uma segunda cirurgia para a sua instalação. O desenvolvimento da tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT), do desenho assistido por computador (CAD) e da manufatura aditiva por impressão 3D em metal permitiu recuperar o interesse por esta alternativa terapêutica através de um fluxo de trabalho totalmente digital. O presente relato de caso descreve a aplicação deste protocolo na reabilitação de um paciente com atrofia severa do maxilar superior utilizando implantes subperiosteais personalizados.

3. Objetivo do estudo

O principal objetivo deste relato de caso é descrever o tratamento de um paciente com atrofia severa do maxilar superior através da utilização de implantes subperiosteais personalizados produzidos por impressão 3D a partir de imagens obtidas por tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT). Os autores pretendem apresentar, de forma detalhada, todas as etapas do fluxo de trabalho digital, desde o diagnóstico e o planeamento virtual até ao desenho do implante, à sua fabricação, à cirurgia e à reabilitação protética. O estudo procura igualmente evidenciar as vantagens do protocolo digital relativamente às técnicas analógicas historicamente utilizadas para este tipo de implante.

4. Metodologia

O artigo corresponde a um relato de caso clínico envolvendo um paciente do sexo masculino, com 58 anos de idade, portador de atrofia severa do maxilar superior. O paciente havia sido previamente submetido a uma reabilitação com implantes dentários, que evoluiu para insucesso devido à peri-implantite. Após a remoção dos implantes, utilizou uma prótese total removível durante aproximadamente três anos antes da realização do novo tratamento.

A avaliação diagnóstica incluiu exame clínico, ortopantomografia, tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT) e exames laboratoriais de rotina. Os ficheiros DICOM obtidos através da CBCT foram utilizados para o planeamento virtual e para o desenho CAD de dois implantes subperiosteais personalizados. A produção dos implantes foi realizada através da tecnologia Direct Metal Laser Sintering (DMLS). Durante a cirurgia, os implantes foram estabilizados com parafusos de osteossíntese. No mesmo procedimento cirúrgico, a prótese removível existente foi adaptada para servir como reabilitação provisória. Após aproximadamente dois meses de cicatrização, foi instalada a prótese definitiva. O acompanhamento clínico e radiográfico foi realizado durante 10 meses.

5. Principais resultados

A avaliação radiográfica pré-operatória confirmou uma atrofia acentuada do maxilar superior, caracterizada por perda óssea significativa tanto na dimensão vertical como horizontal. A CBCT revelou igualmente a presença de múltiplas comunicações oroantrais e um volume ósseo residual insuficiente para permitir a colocação previsível de implantes endósseos convencionais sem recurso a procedimentos reconstrutivos extensos.

O planeamento digital permitiu desenvolver implantes subperiosteais perfeitamente adaptados à anatomia residual do paciente. Os dois implantes foram fixados com um total de 28 parafusos de osteossíntese de 2 × 7 mm, proporcionando estabilidade mecânica imediata. A ortopantomografia pós-operatória confirmou o correto posicionamento das estruturas implantares. Durante a mesma intervenção, a prótese removível previamente utilizada pelo paciente foi adaptada como prótese provisória, sendo posteriormente substituída pela reabilitação definitiva após o período de cicatrização previsto.

Na avaliação clínica e radiográfica efetuada 10 meses após a cirurgia, os autores observaram uma estabilidade satisfatória dos implantes e uma reabilitação funcional bem-sucedida. Por se tratar de um único caso clínico, o estudo não apresenta dados estatísticos relativos à sobrevivência dos implantes, taxas de sucesso ou comparações com outras modalidades terapêuticas, nem permite retirar conclusões sobre os resultados a longo prazo.

6. Análise clínica

Este relato de caso demonstra como a integração das tecnologias digitais pode ampliar as possibilidades de utilização dos implantes subperiosteais em pacientes com atrofia severa do maxilar superior. Ao contrário dos protocolos clássicos, que exigiam uma primeira intervenção cirúrgica para obtenção de uma impressão direta do osso destinada ao fabrico do implante, o procedimento descrito baseia-se integralmente num fluxo de trabalho digital desenvolvido a partir das imagens obtidas por CBCT. A associação entre imagiologia tridimensional, desenho assistido por computador (CAD) e fabrico aditivo em metal permitiu produzir um implante totalmente adaptado à anatomia residual do paciente.

Do ponto de vista clínico, o principal interesse do estudo reside na possibilidade de tratar pacientes com perda óssea extremamente avançada, nos quais a colocação de implantes endósseos convencionais seria inviável ou exigiria procedimentos reconstrutivos complexos. No caso apresentado, a avaliação radiográfica revelou uma importante perda óssea horizontal e vertical, associada a múltiplas comunicações oroantrais, limitando significativamente as opções terapêuticas tradicionais. Perante este cenário, os autores optaram por implantes subperiosteais personalizados, concebidos para se apoiarem nas estruturas ósseas remanescentes do maxilar e proporcionarem estabilidade mecânica adequada para a reabilitação protética.

Outro aspeto clinicamente relevante é a simplificação do protocolo cirúrgico. A utilização do planeamento digital elimina a necessidade de uma cirurgia inicial exclusivamente destinada à obtenção de uma impressão direta do osso, etapa obrigatória nos antigos protocolos de fabrico dos implantes subperiosteais. Segundo os autores, esta abordagem poderá contribuir para reduzir o trauma cirúrgico e melhorar a adaptação anatómica do implante graças à precisão do desenho digital.

Apesar dos resultados favoráveis observados, a interpretação clínica deve ser prudente. O estudo descreve apenas um único paciente acompanhado durante dez meses, não permitindo estabelecer conclusões sobre a previsibilidade da técnica, a sua eficácia a longo prazo ou eventuais vantagens relativamente a outras modalidades terapêuticas. Além disso, não existe comparação direta com procedimentos como regeneração óssea, elevação do seio maxilar ou implantes zigomáticos. Assim, o principal contributo científico deste trabalho consiste em demonstrar a viabilidade de um protocolo digital personalizado, mais do que validar definitivamente esta estratégia terapêutica.

7. Aplicações clínicas

O protocolo apresentado neste estudo poderá ser considerado em pacientes com atrofia severa do maxilar superior, nos quais o reduzido volume ósseo dificulta ou impede a colocação de implantes endósseos convencionais sem recurso prévio a procedimentos reconstrutivos extensos. Em casos cuidadosamente selecionados, os implantes subperiosteais personalizados concebidos a partir da CBCT podem representar uma alternativa de reabilitação implantológica.

O artigo evidencia igualmente a importância de um fluxo de trabalho totalmente digital, integrando aquisição de imagem tridimensional, planeamento CAD e fabrico por impressão 3D em metal. Esta abordagem permite desenvolver implantes adaptados à anatomia específica de cada paciente, eliminando a necessidade da impressão óssea intraoperatória característica das técnicas tradicionais.

Uma vez que as conclusões se baseiam num único caso clínico, os resultados não devem ser generalizados à prática clínica. A publicação demonstra sobretudo a aplicabilidade das tecnologias digitais em situações anatómicas altamente complexas e constitui uma base relevante para futuras investigações destinadas a avaliar a eficácia, a segurança e a previsibilidade desta abordagem terapêutica.

8. Nível de evidência, limitações e transparência

O presente trabalho corresponde a um relato de caso clínico, um desenho de estudo que, segundo os princípios da medicina baseada na evidência, apresenta um baixo nível de evidência científica. Relatos de caso são particularmente importantes para descrever novas abordagens terapêuticas, técnicas cirúrgicas inovadoras ou situações clínicas pouco frequentes. Contudo, não permitem demonstrar a eficácia de um tratamento nem estabelecer a sua superioridade em relação a outras alternativas terapêuticas. Assim, os resultados apresentados devem ser interpretados como uma observação clínica individual e não como uma prova definitiva da efetividade deste protocolo.

O estudo apresenta várias limitações metodológicas. A casuística inclui apenas um paciente, não existe grupo de controlo e não foi realizada qualquer análise estatística. Além disso, o período de acompanhamento foi limitado a 10 meses, duração insuficiente para avaliar a sobrevivência dos implantes a longo prazo, a estabilidade biológica dos tecidos peri-implantares, a ocorrência de complicações mecânicas ou protéticas e a previsibilidade clínica desta abordagem ao longo do tempo. Também não foi efetuada comparação direta com outras opções terapêuticas estabelecidas, como regeneração óssea, elevação do seio maxilar ou implantes zigomáticos.

Relativamente à transparência científica, os autores referem que o estudo não recebeu financiamento externo e declaram não existir conflitos de interesse. É igualmente referido que o paciente forneceu consentimento informado por escrito para a publicação do caso clínico e que todo o tratamento foi conduzido em conformidade com os princípios éticos da Declaração de Helsínquia. O artigo menciona ainda a colaboração da AB Dental International no desenvolvimento e fabrico dos implantes personalizados, informação apresentada de forma transparente pelos autores, sem que tenha sido identificada como um conflito de interesse.

9. Principais pontos do estudo

• Tipo de estudo: relato de caso clínico.
• Nível de evidência: baixo.
• População estudada: um paciente com atrofia severa do maxilar superior.
• Idade do paciente: 58 anos.
• Número de implantes: dois implantes subperiosteais personalizados produzidos por impressão 3D.
• Tecnologia de fabrico: planeamento digital baseado em CBCT, desenho CAD e produção por Direct Metal Laser Sintering (DMLS).
• Fixação dos implantes: 28 parafusos de osteossíntese de 2 × 7 mm.
• Período de acompanhamento: 10 meses.
• Desfecho principal: viabilidade clínica do protocolo digital e estabilidade dos implantes após a reabilitação protética.
• Principal resultado: as avaliações clínica e radiográfica demonstraram estabilidade satisfatória dos implantes e uma reabilitação funcional bem-sucedida ao final do período de acompanhamento.
• Conclusão dos autores: os implantes subperiosteais personalizados desenvolvidos através de um fluxo digital poderão constituir uma alternativa terapêutica para pacientes cuidadosamente selecionados com atrofia severa do maxilar superior, sendo necessários estudos clínicos adicionais para confirmar a sua eficácia e previsibilidade.
• Principais limitações: estudo baseado num único caso clínico, ausência de grupo de controlo, curto período de seguimento e impossibilidade de generalizar os resultados à população em geral.

10. Impacto científico

Este relato de caso contribui para o crescente interesse científico na reintrodução dos implantes subperiosteais no contexto da implantologia digital. O seu principal contributo não reside na apresentação de um novo conceito implantar, mas na demonstração de como tecnologias digitais contemporâneas — nomeadamente a tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT), o desenho assistido por computador (CAD) e a manufatura aditiva por impressão 3D em metal — podem modernizar uma técnica desenvolvida há várias décadas, tornando-a mais precisa e adaptada às necessidades clínicas atuais.

Um dos aspetos mais relevantes da publicação é a descrição detalhada de todo o fluxo de trabalho digital, desde o diagnóstico pré-operatório e o planeamento virtual até ao desenho do implante, ao seu fabrico por Direct Metal Laser Sintering (DMLS), à cirurgia e à reabilitação protética definitiva. Esta descrição constitui uma referência útil para médicos dentistas, cirurgiões orais e investigadores interessados no desenvolvimento de soluções implantológicas personalizadas para pacientes com atrofia maxilar severa.

Os autores enquadram ainda este caso na literatura científica recente dedicada aos implantes subperiosteais personalizados, sugerindo que a digitalização do processo de planeamento e fabrico poderá favorecer uma nova aplicação desta técnica em situações clínicas altamente selecionadas. Contudo, reconhecem implicitamente que um único relato de caso não é suficiente para alterar as recomendações clínicas atualmente estabelecidas. Serão necessários estudos prospetivos, com amostras mais alargadas, grupos de comparação e períodos de acompanhamento mais longos para determinar a eficácia, a segurança e a previsibilidade desta abordagem em comparação com as técnicas reconstrutivas convencionais.

11. Conclusão editorial

Este relato de caso demonstra o potencial dos implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D como uma possível alternativa para a reabilitação de pacientes com atrofia severa do maxilar superior, particularmente quando os implantes endósseos convencionais não são viáveis ou exigem procedimentos reconstrutivos extensos. A integração entre imagiologia tridimensional, planeamento CAD e fabrico aditivo permite desenvolver implantes especificamente adaptados à anatomia de cada paciente, simplificando o protocolo tradicional baseado na obtenção cirúrgica de uma impressão óssea.

Embora os resultados clínicos observados durante os 10 meses de acompanhamento tenham sido favoráveis, o reduzido nível de evidência inerente a um relato de caso impõe uma interpretação prudente das conclusões. Globalmente, esta publicação representa uma contribuição relevante para a evolução da implantologia digital personalizada, demonstrando a viabilidade clínica desta abordagem, mas sem fornecer evidência suficiente para confirmar a sua superioridade ou estabelecer recomendações generalizadas para a prática clínica.