Implantatgetragener Obturator auf einem patientenspezifischen subperiostalen Implantat zur Rehabilitation der Folgen einer rhino-orbito-zerebralen Mukormykose: Ein Fallbericht

Julia Parras-Hernández, Álvaro Tofé-Povedano, Javier Herce-López, David Matute-García, Elena Martínez-Carapeto, Guadalupe Cuadrado-Caballero, Ángel Rollón-Mayordomo.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39355519/

Implantatgetragener Obturator auf einem patientenspezifischen subperiostalen Implantat zur Rehabilitation der Folgen einer rhino-orbito-zerebralen Mukormykose: Ein Fallbericht

1. Wissenschaftliche Referenz

• Studientitel: Personalized subperiosteal implant-supported obturator for the rehabilitation of rhino-orbit-cerebral mucormycosis sequela: A case report.
• Autoren: Julia Parras-Hernández, Álvaro Tofé-Povedano, Javier Herce-López, David Matute-García, Elena Martínez-Carapeto, Guadalupe Cuadrado-Caballero, Ángel Rollón-Mayordomo.
• Fachzeitschrift: Experimental and Therapeutic Medicine.
• Erscheinungsjahr:
• DOI:3892/etm.2024.12727.

2. Wissenschaftlicher Hintergrund

Ausgedehnte Defekte des Oberkiefers zählen zu den größten Herausforderungen der modernen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Insbesondere nach der chirurgischen Behandlung einer rhino-orbito-zerebralen Mukormykose können erhebliche Knochen- und Weichgewebsverluste zurückbleiben, die sowohl die Kaufunktion als auch Sprache, Schluckfunktion und Gesichtsästhetik deutlich beeinträchtigen.

Traditionell erfolgt die Rehabilitation solcher Defekte entweder durch mikrovaskuläre Rekonstruktionen oder durch eine Obturatorprothese. Beide Verfahren sind jedoch nicht in jeder klinischen Situation geeignet. Frühere Rekonstruktionsmisserfolge, eine unzureichende Restknochenstruktur oder die Ablehnung weiterer rekonstruktiver Eingriffe durch den Patienten können die verfügbaren Behandlungsoptionen erheblich einschränken.

Durch Fortschritte in der dreidimensionalen Bildgebung, der digitalen Implantatplanung sowie der CAD/CAM-Technologie lassen sich heute patientenspezifische subperiostale Implantate herstellen, die exakt an die individuelle Restanatomie angepasst werden. Dieser Fallbericht beschreibt den Einsatz eines solchen Implantats als Grundlage für eine implantatgetragene Obturatorversorgung bei einem besonders komplexen rekonstruktiven Ausgangsbefund.

3. Ziel der Studie

Ziel dieser Fallbeschreibung war es, den klinischen Einsatz eines patientenspezifischen subperiostalen Implantats (PSI) als Träger einer herausnehmbaren implantatgestützten Obturatorprothese bei einem Patienten mit ausgeprägten Defekten nach rhino-orbito-zerebraler Mukormykose zu dokumentieren. Nach dem Scheitern einer mikrovaskulären Fibularekonstruktion und der Ablehnung eines weiteren rekonstruktiven Eingriffs sollte untersucht werden, ob diese individuelle Lösung eine funktionelle Rehabilitation und den Verschluss der oro-naso-antralen Verbindung ermöglichen kann. Darüber hinaus wurde der klinische Verlauf während der Nachbeobachtung beschrieben.

4. Methodik

Die Veröffentlichung beschreibt einen klinischen Fallbericht über einen 53-jährigen Patienten mit einem Oberkieferdefekt der Klasse IIIb nach Brown, einer rechten Orbitaexenteration sowie einer beidseitigen Ethmoidektomie infolge einer rhino-orbito-zerebralen Mukormykose. Eine zuvor durchgeführte Rekonstruktion mittels mikrovaskulärem Fibulatransplantat war aufgrund einer Thrombose der Vena jugularis interna am dritten postoperativen Tag fehlgeschlagen.

Die Behandlungsplanung erfolgte vollständig digital und umfasste konventionelle Silikonabformungen, Computertomographie, digitale Volumentomographie (CBCT), virtuelle Prothesenplanung sowie CAD/CAM-gestützte Implantatkonstruktion. Aus den fusionierten Bilddaten wurde ein patientenspezifisches subperiostales Implantat aus Titanlegierung (Ti6Al4V) mittels additiver Fertigung hergestellt. Das Implantat verfügte über sechs prothetische Verbindungen zur Aufnahme einer herausnehmbaren Obturatorprothese. Nach der chirurgischen Fixation an beiden Jochbeinen und dem linken zygomatikomaxillären Pfeiler wurde die definitive Prothese zwei Wochen später eingegliedert. Die dokumentierte Nachbeobachtungszeit betrug 18 Monate.

5. Wichtigste Ergebnisse

Nach einer Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten zeigte sich ein insgesamt günstiger klinischer Verlauf. Das patientenspezifische subperiostale Implantat blieb stabil und wies weder eine Mobilität noch biologisch bedingte Komplikationen auf. Obwohl ein Teil der Implantatstruktur bewusst in der Mundhöhle exponiert blieb, berichteten die Autoren über keine Mukositis oder andere relevante Weichgewebskomplikationen während des Beobachtungszeitraums.

Aus prothetischer Sicht ermöglichte der implantatgetragene, herausnehmbare Obturator einen vollständigen Verschluss der oro-naso-antralen Kommunikation und stellte gleichzeitig eine funktionelle Okklusion mit dem Unterkiefer her. Dadurch verbesserten sich sowohl die Nahrungsaufnahme als auch die Sprachfunktion des Patienten. Die Herausnehmbarkeit der Prothese erleichterte zudem die tägliche Reinigung der Prothese und der angrenzenden Schleimhautbereiche. Während der gesamten Nachbeobachtung blieb die prothetische Versorgung stabil und gut angepasst.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass patientenspezifische subperiostale Implantate in ausgewählten Fällen eine praktikable Alternative darstellen können, wenn konventionelle rekonstruktive Verfahren nicht möglich sind oder vom Patienten abgelehnt werden. Gleichzeitig betonen sie ausdrücklich, dass diese Einschätzung ausschließlich auf einem einzelnen klinischen Fall basiert und daher keine allgemeingültigen therapeutischen Empfehlungen zulässt.

6. Klinische Analyse

Der vorliegende Fall verdeutlicht eine besonders anspruchsvolle Situation der rekonstruktiven Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Nach dem Scheitern einer mikrovaskulären Rekonstruktion und der Ablehnung eines weiteren rekonstruktiven Eingriffs standen nur noch sehr eingeschränkte therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung. Das patientenspezifische subperiostale Implantat wurde in diesem Zusammenhang nicht als Ersatz für konventionelle enossale Implantate bei Kieferatrophie eingesetzt, sondern als individuelle Trägerstruktur für eine funktionelle prothetische Rehabilitation eines ausgedehnten Oberkieferdefekts.

Ein wesentlicher Vorteil dieses Konzepts besteht darin, dass vorhandene stabile Knochenstrukturen – insbesondere die Jochbein- und Nasenpfeiler – als Verankerungsbereiche genutzt werden können. Durch die Kombination aus dreidimensionaler Bildgebung, virtueller Planung und CAD/CAM-gestützter Fertigung ließ sich ein Implantat entwickeln, das exakt an die verbliebene Anatomie angepasst wurde. Gerade bei komplexen Defekten, bei denen standardisierte Implantatlösungen keine ausreichende Stabilität bieten, eröffnet diese patientenspezifische Planung neue therapeutische Möglichkeiten.

Die positiven Ergebnisse nach 18 Monaten zeigen, dass mit dieser individuellen Versorgung sowohl funktionelle als auch prothetische Ziele erreicht werden konnten. Dennoch sollte die Aussagekraft der Studie nicht überschätzt werden. Es handelt sich um einen Einzelfallbericht ohne Vergleichsgruppe, sodass keine Rückschlüsse auf die Überlegenheit gegenüber etablierten Rekonstruktionsverfahren gezogen werden können. Darüber hinaus weisen die Autoren darauf hin, dass insbesondere das Langzeitverhalten des in der Mundhöhle exponierten Implantatanteils bislang ungeklärt ist und weiterer wissenschaftlicher Untersuchungen bedarf.

Insgesamt unterstreicht diese Veröffentlichung das Potenzial patientenspezifischer subperiostaler Implantate für ausgewählte komplexe Rekonstruktionsfälle, macht jedoch gleichzeitig deutlich, dass eine sorgfältige Indikationsstellung und individuelle Therapieplanung entscheidend bleiben.

7. Klinische Anwendungen

Die Ergebnisse dieses Fallberichts deuten darauf hin, dass patientenspezpezifische subperiostale Implantate eine sinnvolle Behandlungsoption für ausgewählte Patienten mit ausgedehnten Oberkieferdefekten darstellen können, wenn klassische rekonstruktive Verfahren nicht durchführbar sind oder vom Patienten abgelehnt werden. Dies betrifft insbesondere Defekte nach ausgedehnter Maxillektomie mit großer oro-naso-antraler Verbindung und unzureichendem Restknochen für die Insertion konventioneller enossaler Implantate.

Durch die Kombination aus dreidimensionaler Bildgebung, digitaler Implantatplanung, CAD/CAM-Technologie und additiver Fertigung können Implantate entwickelt werden, die exakt auf die individuelle Anatomie abgestimmt sind. Nach Ansicht der Autoren kann dieser Ansatz insbesondere dann Vorteile bieten, wenn ein konventioneller Obturator keine ausreichende Retention oder Stabilität erreicht. Aufgrund der begrenzten Evidenz sollte diese Technik derzeit jedoch als individuell ausgewählte Rekonstruktionsoption und nicht als Standardtherapie betrachtet werden.

8. Evidenzniveau, Limitationen und Transparenz

Bei dieser Veröffentlichung handelt es sich um einen klinischen Einzelfallbericht und damit um ein niedriges Evidenzniveau. Die Schlussfolgerungen beruhen ausschließlich auf den Ergebnissen eines einzelnen Patienten und lassen keine Verallgemeinerung auf größere Patientenkollektive zu.

Zu den wesentlichen methodischen Einschränkungen zählen das Fehlen einer Kontrollgruppe, die Untersuchung nur eines Patienten, das Ausbleiben eines direkten Vergleichs mit alternativen Rekonstruktionsverfahren sowie eine Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten. Darüber hinaus weisen die Autoren selbst darauf hin, dass insbesondere das Langzeitverhalten des oral exponierten Implantatanteils in zukünftigen Studien untersucht werden muss.

Hinsichtlich der Transparenz erklären die Autoren, dass keine Interessenkonflikte bestehen. Gleichzeitig wird angegeben, dass Avinent Implant System S.L.U. die englische Sprachredaktion finanziell und administrativ unterstützt hat; weitere Fördermittel wurden nicht angegeben. Diese Information sollte bei der Interpretation der Ergebnisse sachlich berücksichtigt werden.

9. Kernaussagen der Studie

• Studientyp: Klinischer Fallbericht.
• Evidenzniveau: Niedrig (klinische Evidenz basierend auf einem einzelnen Patienten).
• Studienpopulation: Ein 53-jähriger Patient mit ausgedehntem Oberkieferdefekt infolge einer rhino-orbito-zerebralen Mukormykose.
• Anzahl der Patienten:
• Anzahl der Implantate: Ein patientenspezifisches subperiostales Titanimplantat mit sechs prothetischen Verbindungen.
• Nachbeobachtungszeit: 18 Monate.
• Primärer Bewertungsparameter: Klinische Machbarkeit einer Rehabilitation mittels eines patientenspezifischen subperiostalen Implantats zur Verankerung eines herausnehmbaren implantatgetragenen Obturators.
• Hauptergebnis: Nach 18 Monaten blieb das Implantat stabil, ohne berichtete biologische Komplikationen. Die Prothese stellte Sprache, Kaufunktion und den Verschluss der oro-naso-antralen Verbindung erfolgreich wieder her.
• Wissenschaftliche Schlussfolgerung: Nach Ansicht der Autoren können patientenspezifische subperiostale Implantate bei ausgewählten Patienten mit komplexen Oberkieferdefekten eine Behandlungsalternative darstellen, wenn konventionelle Rekonstruktionen nicht möglich sind oder abgelehnt werden. Zur Bestätigung dieser Ergebnisse sind jedoch weitere klinische Studien erforderlich.
• Wesentliche Limitationen: Einzelfall, keine Kontrollgruppe, begrenzte Nachbeobachtungszeit sowie fehlende Langzeitdaten zum oral exponierten Implantatbereich.

10. Wissenschaftliche Bedeutung

Diese Fallbeschreibung erweitert die wissenschaftliche Literatur über patientenspezifische subperiostale Implantate, indem sie deren Einsatz in einer außergewöhnlich anspruchsvollen rekonstruktiven Situation dokumentiert. Während sich die meisten bisherigen Veröffentlichungen auf die Versorgung stark atrophierter Kiefer konzentrieren, beschreibt diese Arbeit die Rehabilitation eines Patienten nach ausgedehnter Zerstörung des Oberkiefers infolge einer rhino-orbito-zerebralen Mukormykose und dem Scheitern einer mikrovaskulären Rekonstruktion.

Ein weiterer wissenschaftlicher Beitrag besteht in der Darstellung eines vollständig digitalen Behandlungsablaufs. Die Kombination aus dreidimensionaler Bildgebung, virtueller Planung, CAD/CAM-Konstruktion und additiver Fertigung ermöglichte die Herstellung eines Implantats, das exakt an die individuelle Restanatomie angepasst wurde. Damit verdeutlicht die Studie das Potenzial digitaler Implantologie bei komplexen Defekten, für die konventionelle implantologische Konzepte nur eingeschränkt geeignet sind.

Aufgrund des niedrigen Evidenzniveaus lassen sich aus diesem Einzelfall keine allgemeinen Therapieempfehlungen ableiten. Dennoch liefert die Studie erste klinische Hinweise darauf, dass patientenspezifische subperiostale Implantate künftig eine ergänzende Option innerhalb der rekonstruktiven Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie darstellen könnten. Die Autoren betonen ausdrücklich die Notwendigkeit größerer Fallserien und längerer Nachbeobachtungszeiten, um die biologische Langzeitstabilität, die prothetische Funktion sowie die Vorhersagbarkeit dieser Therapieform belastbar beurteilen zu können.

11. Redaktionelles Fazit

Dieser Fallbericht zeigt, dass ein patientenspezifisches subperiostales Implantat eine funktionelle prothetische Rehabilitation auch bei ausgedehnten Oberkieferdefekten nach fehlgeschlagener konventioneller Rekonstruktion ermöglichen kann. Mithilfe eines vollständig digitalen CAD/CAM-Workflows konnte eine stabile implantatgetragene Versorgung mit zufriedenstellender Funktion über einen Beobachtungszeitraum von 18 Monaten erreicht werden. Aufgrund des niedrigen Evidenzniveaus eines einzelnen Fallberichts sollten die Ergebnisse jedoch mit der gebotenen Zurückhaltung interpretiert werden. Prospektive Studien mit größeren Patientenkollektiven und längerer Nachbeobachtung sind erforderlich, um den Stellenwert dieser personalisierten Rekonstruktionsstrategie zuverlässig zu beurteilen.