Otturatore supportato da un impianto sottoperiosteo personalizzato per la riabilitazione delle sequele della mucormicosi rino-orbito-cerebrale: caso clinico

Julia Parras-Hernández, Álvaro Tofé-Povedano, Javier Herce-López, David Matute-García, Elena Martínez-Carapeto, Guadalupe Cuadrado-Caballero, Ángel Rollón-Mayordomo.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39355519/

Otturatore supportato da un impianto sottoperiosteo personalizzato per la riabilitazione delle sequele della mucormicosi rino-orbito-cerebrale: caso clinico

1. Riferimento scientifico

• Titolo dello studio: Personalized subperiosteal implant-supported obturator for the rehabilitation of rhino-orbit-cerebral mucormycosis sequela: A case report.
• Autori: Julia Parras-Hernández, Álvaro Tofé-Povedano, Javier Herce-López, David Matute-García, Elena Martínez-Carapeto, Guadalupe Cuadrado-Caballero, Ángel Rollón-Mayordomo.
• Rivista scientifica: Experimental and Therapeutic Medicine.
• Anno di pubblicazione:
• DOI:3892/etm.2024.12727.

2. Contesto scientifico

Le ampie perdite di sostanza del mascellare superiore rappresentano una delle sfide più complesse della chirurgia orale e maxillo-facciale. Quando tali difetti sono la conseguenza del trattamento chirurgico della mucormicosi rino-orbito-cerebrale, il paziente può presentare importanti alterazioni funzionali, tra cui difficoltà nella masticazione, nella fonazione, nella deglutizione e un marcato deterioramento dell’estetica del volto.

Tradizionalmente la riabilitazione di questi pazienti si basa sulla ricostruzione mediante lembi microvascolari oppure sull’impiego di un otturatore protesico. Tuttavia, entrambe le strategie possono risultare impraticabili in presenza di gravi deficit ossei, di precedenti fallimenti ricostruttivi o quando il paziente rifiuta ulteriori interventi chirurgici.

L’evoluzione della diagnostica tridimensionale, della pianificazione digitale e delle tecnologie CAD/CAM ha reso possibile la progettazione di impianti sottoperiostei personalizzati, realizzati sulla base dell’anatomia residua del paziente. Questo caso clinico descrive l’applicazione di tale approccio in una situazione ricostruttiva particolarmente complessa, nella quale gli impianti endossei convenzionali non erano utilizzabili.

3. Obiettivo dello studio

L’obiettivo di questo lavoro è descrivere l’utilizzo clinico di un impianto sottoperiosteo personalizzato (PSI) come supporto per un otturatore rimovibile implanto-supportato in un paziente affetto da estese sequele di mucormicosi rino-orbito-cerebrale. Dopo il fallimento di una ricostruzione mediante lembo libero di fibula e il rifiuto del paziente di sottoporsi a un nuovo intervento ricostruttivo, gli autori hanno valutato la possibilità di ripristinare la funzione orale e di chiudere la comunicazione oro-naso-antrale mediante una soluzione implantare personalizzata. Lo studio documenta inoltre il decorso clinico osservato durante il periodo di follow-up.

4. Metodologia

La pubblicazione è un caso clinico riguardante un paziente di 53 anni con un difetto mascellare di classe IIIb secondo Brown, associato a exenterazione dell’orbita destra ed etmoidectomia bilaterale conseguenti al trattamento chirurgico della mucormicosi rino-orbito-cerebrale. Un precedente tentativo di ricostruzione mediante lembo libero microvascolare di fibula era fallito a causa di una trombosi della vena giugulare interna verificatasi il terzo giorno postoperatorio.

La pianificazione terapeutica è stata realizzata mediante un flusso di lavoro completamente digitale che ha integrato impronte convenzionali in silicone, tomografia computerizzata, cone beam CT, simulazione virtuale della protesi e progettazione CAD/CAM. Dalla fusione delle immagini è stato sviluppato un impianto sottoperiosteo personalizzato in lega di titanio Ti6Al4V, prodotto mediante tecnologia additiva. L’impianto comprendeva sei connessioni protesiche destinate al supporto di un otturatore rimovibile. Dopo il fissaggio chirurgico alle ossa zigomatiche e al pilastro zigomatico-mascellare sinistro, la protesi definitiva è stata consegnata due settimane più tardi. Il periodo di osservazione riportato è stato di 18 mesi.

5. Risultati principali

Al termine del follow-up di 18 mesi, gli autori riportano un decorso clinico favorevole. L’impianto sottoperiosteo personalizzato è rimasto stabile, senza evidenza di mobilità né di complicanze biologiche durante il periodo di osservazione. Sebbene una porzione della struttura implantare fosse volutamente esposta nella cavità orale, non sono stati segnalati episodi di mucosite o altre complicanze significative a carico dei tessuti molli.

Dal punto di vista protesico, l’otturatore rimovibile implanto-supportato ha consentito di ristabilire un’occlusione funzionale con l’arcata mandibolare e di ottenere una completa chiusura della comunicazione oro-naso-antrale. Il paziente ha recuperato la capacità di alimentarsi e parlare normalmente, mentre la natura rimovibile della protesi ha facilitato le procedure quotidiane di igiene orale. Durante tutto il periodo di osservazione, la protesi ha mantenuto un buon adattamento clinico senza perdita di stabilità implantare.

Sulla base di questi risultati, gli autori ritengono che gli impianti sottoperiostei personalizzati possano rappresentare un’opzione terapeutica in pazienti accuratamente selezionati, nei quali le procedure ricostruttive convenzionali risultano impraticabili oppure vengono rifiutate. Tuttavia, sottolineano che tali conclusioni derivano esclusivamente dall’osservazione di un singolo caso clinico e richiedono conferma attraverso studi di maggiore ampiezza.

6. Analisi clinica

Questo caso rappresenta un esempio di estrema complessità nell’ambito della riabilitazione maxillo-facciale. Dopo il fallimento della ricostruzione microvascolare e il rifiuto del paziente di sottoporsi a un ulteriore intervento chirurgico, le opzioni terapeutiche tradizionali risultavano fortemente limitate. In questo contesto, l’impianto sottoperiosteo personalizzato non è stato utilizzato come alternativa agli impianti endossei in presenza di atrofia ossea, ma come struttura di supporto specificamente progettata per consentire una riabilitazione protesica funzionale in presenza di un’estesa perdita di tessuto mascellare.

Uno degli aspetti più rilevanti di questa strategia consiste nello sfruttare le strutture ossee residue di migliore qualità, in particolare i pilastri zigomatici e nasali, come punti di ancoraggio dell’impianto. L’integrazione di imaging tridimensionale, pianificazione virtuale, progettazione CAD/CAM e produzione additiva ha permesso di realizzare un dispositivo perfettamente adattato all’anatomia residua del paziente. Tale livello di personalizzazione appare particolarmente interessante nei casi in cui le soluzioni implantari convenzionali non siano tecnicamente realizzabili.

L’esito favorevole osservato dopo 18 mesi dimostra che questo approccio ha consentito il recupero delle principali funzioni orali mantenendo una buona stabilità implantare. Tuttavia, tali risultati devono essere interpretati con prudenza. Trattandosi di un caso clinico singolo, lo studio fornisce un livello di evidenza limitato e non permette di stabilire la superiorità di questa tecnica rispetto alle procedure ricostruttive tradizionali. Inoltre, gli stessi autori evidenziano come il comportamento biologico a lungo termine della porzione implantare esposta nella cavità orale rimanga ancora sconosciuto e richieda ulteriori indagini cliniche.

Nel complesso, questa pubblicazione evidenzia il potenziale degli impianti sottoperiostei personalizzati come soluzione individualizzata per la gestione di difetti mascellari particolarmente complessi, ribadendo al tempo stesso l’importanza di una rigorosa selezione dei pazienti e di una pianificazione terapeutica altamente personalizzata.

7. Applicazioni cliniche

I risultati di questo caso suggeriscono che gli impianti sottoperiostei personalizzati possano rappresentare una valida opzione terapeutica per pazienti selezionati affetti da estesi difetti del mascellare superiore quando la ricostruzione convenzionale non è realizzabile oppure viene rifiutata. Ciò riguarda in particolare le perdite di sostanza conseguenti a maxillectomie estese con ampie comunicazioni oro-naso-antrali e insufficiente volume osseo residuo per l’inserimento di impianti dentali endossei convenzionali.

L’impiego di imaging tridimensionale, pianificazione digitale, tecnologia CAD/CAM e produzione additiva consente di progettare dispositivi completamente personalizzati in funzione dell’anatomia residua del paziente. Secondo gli autori, questo approccio può migliorare il supporto protesico nei casi in cui un otturatore convenzionale non garantisca una ritenzione adeguata. Tuttavia, la tecnica deve essere considerata, allo stato attuale delle conoscenze, una soluzione altamente selettiva piuttosto che uno standard terapeutico consolidato, in attesa di ulteriori conferme scientifiche.

8. Livello di evidenza, limiti e trasparenza

Questa pubblicazione è un caso clinico singolo, corrispondente a un basso livello di evidenza scientifica. Le conclusioni derivano dall’osservazione di un solo paziente e non possono essere estese alla popolazione generale.

Le principali limitazioni metodologiche comprendono l’assenza di un gruppo di controllo, il coinvolgimento di un solo paziente, la mancanza di un confronto diretto con altre strategie ricostruttive e un periodo di follow-up limitato a 18 mesi. Gli autori sottolineano inoltre la necessità di ulteriori studi per valutare il comportamento biologico a lungo termine della porzione dell’impianto esposta nella cavità orale.

Per quanto riguarda la trasparenza, gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse. Viene inoltre specificato che Avinent Implant System S.L.U. ha fornito un supporto finanziario e amministrativo esclusivamente per la revisione linguistica in lingua inglese e che non sono stati ricevuti altri finanziamenti. Tale informazione deve essere considerata in modo oggettivo nell’interpretazione dei risultati.

9. Punti chiave dello studio

• Tipo di studio: Caso clinico.
• Livello di evidenza: Basso (evidenza clinica basata su un singolo paziente).
• Popolazione studiata: Un paziente di 53 anni con un esteso difetto del mascellare superiore conseguente a mucormicosi rino-orbito-cerebrale.
• Numero di pazienti:
• Numero di impianti: Un impianto sottoperiosteo personalizzato in titanio con sei connessioni protesiche.
• Durata del follow-up: 18 mesi.
• Endpoint principale: Valutare la fattibilità clinica della riabilitazione mediante un impianto sottoperiosteo personalizzato a supporto di un otturatore rimovibile implanto-supportato.
• Risultato principale: Dopo 18 mesi, l’impianto è rimasto stabile senza complicanze biologiche riportate, mentre la protesi ha consentito il recupero della fonazione, della funzione masticatoria e la chiusura della comunicazione oro-naso-antrale.
• Conclusione scientifica: Gli autori ritengono che gli impianti sottoperiostei personalizzati possano rappresentare una valida opzione riabilitativa in pazienti selezionati con gravi difetti mascellari quando la ricostruzione convenzionale non è praticabile o viene rifiutata, pur sottolineando la necessità di ulteriori studi clinici.
• Principali limitazioni: Caso clinico singolo, assenza di gruppo di controllo, follow-up limitato e mancanza di dati sul comportamento a lungo termine della porzione implantare esposta nella cavità orale.

10. Impatto scientifico

Questo lavoro amplia le conoscenze disponibili sugli impianti sottoperiostei personalizzati documentandone l’impiego in una situazione ricostruttiva particolarmente complessa. Mentre la maggior parte della letteratura è dedicata al trattamento dell’atrofia mascellare severa, questo caso clinico dimostra la possibilità di utilizzare la stessa tecnologia per la riabilitazione di un paziente con un’importante perdita di sostanza conseguente a mucormicosi rino-orbito-cerebrale e al fallimento di una precedente ricostruzione microvascolare.

Un ulteriore elemento di interesse riguarda l’intero flusso di lavoro digitale adottato dagli autori. L’integrazione di imaging tridimensionale, pianificazione virtuale, progettazione CAD/CAM e produzione additiva ha consentito di sviluppare un impianto completamente personalizzato, adattato alla complessa anatomia residua del paziente. Lo studio evidenzia così il ruolo crescente della medicina personalizzata e delle tecnologie digitali nella moderna implantologia e nella chirurgia ricostruttiva maxillo-facciale.

Pur non modificando le attuali raccomandazioni cliniche, questa pubblicazione offre un contributo preliminare che potrà orientare future ricerche sugli impianti sottoperiostei personalizzati nei pazienti con difetti mascellari estesi. Gli autori sottolineano correttamente che saranno necessari studi prospettici con casistiche più ampie e follow-up più lunghi per confermare la stabilità biologica, le prestazioni protesiche e la prevedibilità di questo approccio terapeutico.

11. Conclusione editoriale

Questo caso clinico dimostra che un impianto sottoperiosteo personalizzato può rappresentare una valida soluzione riabilitativa in pazienti con estesi difetti del mascellare superiore quando le procedure ricostruttive convenzionali non sono più praticabili. Grazie a un flusso di lavoro completamente digitale basato sulla tecnologia CAD/CAM, è stato possibile ottenere un recupero funzionale soddisfacente con una buona stabilità clinica nel corso di 18 mesi di follow-up. Tuttavia, trattandosi di un singolo caso clinico, questi risultati devono essere interpretati con cautela. Saranno indispensabili studi prospettici più ampi e osservazioni a lungo termine per definire con maggiore precisione il ruolo degli impianti sottoperiostei personalizzati nella riabilitazione maxillo-facciale complessa.