Obturator susținut de un implant subperiostal personalizat pentru reabilitarea sechelelor mucormicozei rino-orbito-cerebrale: prezentare de caz

Julia Parras-Hernández, Álvaro Tofé-Povedano, Javier Herce-López, David Matute-García, Elena Martínez-Carapeto, Guadalupe Cuadrado-Caballero, Ángel Rollón-Mayordomo.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39355519/

Obturator susținut de un implant subperiostal personalizat pentru reabilitarea sechelelor mucormicozei rino-orbito-cerebrale: prezentare de caz

1. Referință științifică

• Titlul studiului: Personalized subperiosteal implant-supported obturator for the rehabilitation of rhino-orbit-cerebral mucormycosis sequela: A case report.
• Autori: Julia Parras-Hernández, Álvaro Tofé-Povedano, Javier Herce-López, David Matute-García, Elena Martínez-Carapeto, Guadalupe Cuadrado-Caballero și Ángel Rollón-Mayordomo.
• Revista: Experimental and Therapeutic Medicine.
• Anul publicării:
• DOI:3892/etm.2024.12727.

2. Context științific

Defectele extinse ale maxilarului superior reprezintă una dintre cele mai dificile provocări din chirurgia oro-maxilo-facială reconstructivă. Atunci când aceste defecte apar ca urmare a tratamentului chirurgical al mucormicozei rino-orbito-cerebrale, pacienții se confruntă cu pierderi importante de os și țesuturi moi, care afectează masticația, vorbirea, deglutiția și estetica facială.

În mod tradițional, reabilitarea acestor pacienți se realizează prin reconstrucție cu lambouri microvasculare sau prin utilizarea unui obturator protetic. Totuși, aceste soluții nu sunt întotdeauna fezabile, mai ales în cazul unui eșec reconstructiv anterior, al unui volum osos rezidual insuficient sau atunci când pacientul refuză o nouă intervenție chirurgicală.

Progresele în imagistica tridimensională, planificarea digitală și tehnologia CAD/CAM au permis dezvoltarea implanturilor subperiostale personalizate, proiectate pentru a se adapta cu precizie anatomiei reziduale a fiecărui pacient. Acest raport de caz descrie utilizarea unui astfel de implant ca suport pentru un obturator implanto-susținut într-o situație reconstructivă deosebit de complexă.

3. Obiectivul studiului

Scopul acestui raport de caz a fost prezentarea utilizării clinice a unui implant subperiostal personalizat (PSI) ca suport pentru un obturator mobil implanto-susținut la un pacient cu un defect extins al maxilarului superior rezultat în urma mucormicozei rino-orbito-cerebrale. După eșecul unei reconstrucții cu lambou liber de fibulă și refuzul pacientului de a se supune unei noi intervenții reconstructive, autorii au evaluat posibilitatea restabilirii funcției orale și a închiderii comunicării oro-nazo-antrale prin intermediul unei soluții implantare personalizate. Studiul descrie, de asemenea, evoluția clinică observată pe durata perioadei de urmărire.

4. Metodologie

Publicația prezintă un raport de caz clinic referitor la un pacient în vârstă de 53 de ani cu un defect maxilar de clasa IIIb conform clasificării Brown, asociat cu exenterația orbitei drepte și etmoidectomie bilaterală, efectuate ca urmare a tratamentului chirurgical al mucormicozei rino-orbito-cerebrale. O încercare anterioară de reconstrucție cu un lambou liber microvascularizat de fibulă a eșuat din cauza unei tromboze a venei jugulare interne survenite în a treia zi postoperatorie.

Planificarea tratamentului a fost realizată printr-un flux de lucru complet digital, incluzând amprente convenționale cu silicon, tomografie computerizată, tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), planificare protetică virtuală și proiectare CAD/CAM. Pe baza fuziunii imaginilor a fost realizat un implant subperiostal personalizat din aliaj de titan Ti6Al4V, fabricat prin tehnologie aditivă. Implantul era prevăzut cu șase conexiuni protetice destinate susținerii unui obturator mobil. După fixarea chirurgicală la nivelul ambelor oase zigomatice și al pilonului zigomaticomaxilar stâng, proteza definitivă a fost aplicată după două săptămâni. Perioada de urmărire raportată a fost de 18 luni.

5. Rezultate principale

După o perioadă de urmărire de 18 luni, autorii au raportat o evoluție clinică favorabilă. Implantul subperiostal personalizat a rămas stabil, fără semne de mobilitate și fără complicații biologice pe întreaga durată a monitorizării. Deși o parte a structurii implantului a fost lăsată intenționat expusă în cavitatea orală, nu au fost observate episoade de mucozită sau alte complicații semnificative ale țesuturilor moi.

Din punct de vedere protetic, obturatorul mobil implanto-susținut a permis restabilirea unei ocluzii funcționale cu arcada mandibulară și închiderea completă a comunicării oro-nazo-antrale. Ca urmare, pacientul și-a recăpătat capacitatea de a mesteca și de a vorbi în condiții satisfăcătoare. În plus, caracterul mobil al protezei a facilitat igienizarea zilnică atât a protezei, cât și a țesuturilor periimplantare. Pe întreaga perioadă de urmărire, restaurarea protetică și-a menținut stabilitatea și adaptarea clinică.

Pe baza acestor rezultate, autorii consideră că implanturile subperiostale personalizate pot reprezenta o alternativă terapeutică pentru pacienții atent selectați la care procedurile reconstructive convenționale nu sunt posibile sau sunt refuzate. Totodată, ei subliniază că aceste concluzii se bazează exclusiv pe un singur caz clinic și nu permit formularea unor recomandări generale pentru practica medicală.

6. Analiză clinică

Acest caz ilustrează una dintre cele mai complexe situații întâlnite în chirurgia oro-maxilo-facială reconstructivă. După eșecul unei reconstrucții microvasculare și refuzul pacientului de a accepta o nouă intervenție chirurgicală, opțiunile terapeutice disponibile au devenit extrem de limitate. În acest context, implantul subperiostal personalizat nu a fost utilizat ca alternativă la implanturile endoosoase convenționale în cazurile de atrofie maxilară, ci ca o structură concepută special pentru susținerea unei reabilitări protetice funcționale în prezența unui defect maxilar extins.

Unul dintre principalele avantaje ale acestei abordări constă în utilizarea structurilor osoase reziduale cele mai rezistente, în special a oaselor zigomatice și a pilonilor nazali, ca puncte de ancorare ale implantului. Integrarea imagisticii tridimensionale, a planificării virtuale, a proiectării CAD/CAM și a fabricației aditive a permis realizarea unui implant adaptat cu precizie anatomiei reziduale a pacientului. Acest nivel ridicat de personalizare deschide noi perspective terapeutice în cazurile în care soluțiile implantare convenționale nu pot asigura stabilitatea necesară.

Rezultatele favorabile obținute după 18 luni demonstrează că această abordare a permis recuperarea principalelor funcții orale, menținând în același timp stabilitatea implantului. Totuși, aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență. Fiind vorba despre un singur raport de caz, nivelul dovezilor științifice este redus și nu permite concluzii privind superioritatea acestei tehnici față de metodele reconstructive consacrate. În plus, autorii subliniază că comportamentul biologic pe termen lung al porțiunii implantului expuse în cavitatea orală rămâne necunoscut și necesită investigații suplimentare.

În ansamblu, această publicație evidențiază potențialul implanturilor subperiostale personalizate ca soluție individualizată pentru reabilitarea defectelor maxilare complexe, subliniind totodată importanța unei selecții riguroase a pacienților și a unei planificări terapeutice personalizate.

7. Aplicații clinice

Rezultatele acestui caz sugerează că implanturile subperiostale personalizate pot reprezenta o opțiune terapeutică valoroasă pentru pacienții selectați cu defecte extinse ale maxilarului superior, atunci când reconstrucția convențională nu este posibilă sau este refuzată. Această indicație este deosebit de relevantă în cazurile de maxilectomie extinsă, asociată cu comunicări oro-nazo-antrale largi și cu un volum osos rezidual insuficient pentru inserarea implanturilor dentare endoosoase convenționale.

Combinarea imagisticii tridimensionale, a planificării digitale, a tehnologiei CAD/CAM și a fabricației aditive permite proiectarea unor implanturi complet personalizate în funcție de anatomia reziduală a fiecărui pacient. Potrivit autorilor, această abordare poate îmbunătăți retenția și stabilitatea obturatorului atunci când un obturator convențional nu oferă rezultate satisfăcătoare. Având în vedere nivelul limitat al dovezilor disponibile, această tehnică trebuie considerată în prezent o opțiune terapeutică individualizată și nu un tratament standard.

8. Nivelul dovezilor, limitări și transparență

Această publicație reprezintă un raport de caz clinic, corespunzător unui nivel scăzut al dovezilor științifice. Concluziile se bazează exclusiv pe evoluția unui singur pacient și nu pot fi extrapolate la populații mai largi.

Principalele limitări metodologice includ absența unui grup de control, includerea unui singur pacient, lipsa unei comparații directe cu alte tehnici reconstructive și o perioadă de urmărire limitată la 18 luni. Autorii subliniază, de asemenea, necesitatea unor studii viitoare pentru evaluarea comportamentului biologic pe termen lung al porțiunii implantului expuse în cavitatea orală.

În ceea ce privește transparența, autorii declară absența conflictelor de interese. De asemenea, aceștia precizează că Avinent Implant System S.L.U. a oferit sprijin financiar și administrativ exclusiv pentru revizuirea lingvistică în limba engleză a manuscrisului, fără a fi raportate alte surse de finanțare. Această informație trebuie luată în considerare în mod obiectiv la interpretarea rezultatelor.

9. Elemente-cheie ale studiului

• Tipul studiului: Raport de caz clinic.
• Nivelul dovezilor: Scăzut (dovezi clinice bazate pe un singur pacient).
• Populația studiată: Un pacient în vârstă de 53 de ani cu un defect maxilar extins rezultat în urma mucormicozei rino-orbito-cerebrale.
• Numărul de pacienți:
• Numărul de implanturi: Un implant subperiostal personalizat din titan, prevăzut cu șase conexiuni protetice.
• Durata urmăririi: 18 luni.
• Obiectivul principal: Evaluarea fezabilității clinice a utilizării unui implant subperiostal personalizat ca suport pentru un obturator mobil implanto-susținut la un pacient cu un defect maxilar complex.
• Rezultatul principal: După 18 luni, implantul a rămas stabil, fără complicații biologice raportate, iar obturatorul a restabilit funcțiile de masticație, vorbire și închiderea comunicării oro-nazo-antrale.
• Concluzia autorilor: Implanturile subperiostale personalizate pot reprezenta o alternativă terapeutică pentru pacienții atent selecționați cu defecte maxilare extinse atunci când reconstrucția convențională nu este posibilă sau este refuzată. Sunt însă necesare studii clinice suplimentare pentru confirmarea acestor rezultate.
• Principalele limitări: Raport bazat pe un singur caz clinic, fără grup de control, cu o perioadă limitată de urmărire și fără date privind comportamentul biologic pe termen lung al porțiunii implantului expuse în cavitatea orală.

10. Impact științific

Această publicație aduce o contribuție importantă la literatura privind implanturile subperiostale personalizate, demonstrând utilizarea lor într-un context reconstructiv de o complexitate excepțională. În timp ce majoritatea studiilor anterioare s-au concentrat asupra tratării atrofiei severe a maxilarelor, acest raport de caz extinde indicațiile potențiale ale acestei tehnologii la pacienții cu defecte maxilare majore consecutive mucormicozei rino-orbito-cerebrale și eșecului unei reconstrucții microvasculare.

Un alt element de interes îl constituie descrierea unui flux de lucru complet digital, care integrează imagistica tridimensională, planificarea virtuală, proiectarea CAD/CAM și fabricația aditivă. Această abordare a permis realizarea unui implant perfect adaptat anatomiei reziduale a pacientului și evidențiază rolul tot mai important al implantologiei personalizate și al tehnologiilor digitale în chirurgia reconstructivă oro-maxilo-facială.

Deși nivelul dovezilor rămâne limitat, studiul oferă informații preliminare valoroase care pot servi drept bază pentru cercetări viitoare privind utilizarea implanturilor subperiostale personalizate în tratamentul defectelor maxilare extinse. Autorii subliniază necesitatea unor studii prospective, cu un număr mai mare de pacienți și o perioadă mai lungă de urmărire, pentru evaluarea fiabilă a stabilității biologice, a performanțelor protetice și a predictibilității acestei soluții terapeutice.

11. Concluzie editorială

Acest raport de caz demonstrează că un implant subperiostal personalizat poate reprezenta o soluție viabilă pentru reabilitarea funcțională a pacienților cu defecte extinse ale maxilarului superior atunci când metodele reconstructive convenționale nu mai sunt aplicabile. Utilizarea unui flux de lucru complet digital bazat pe tehnologia CAD/CAM a permis obținerea unei reabilitări implanto-protetice stabile și a unor rezultate funcționale satisfăcătoare pe parcursul unei perioade de urmărire de 18 luni. Totuși, deoarece concluziile se bazează pe observațiile unui singur pacient, acestea trebuie interpretate cu prudență. Sunt necesare studii prospective, desfășurate pe loturi mai mari de pacienți și cu perioade mai lungi de monitorizare, pentru a defini cu precizie rolul implanturilor subperiostale personalizate în reabilitarea defectelor maxilo-faciale complexe.