Avaliação clínica e radiográfica de implantes subperiosteais personalizados fabricados por fresagem CAD/CAM versus impressão 3D para a reabilitação de cristas mandibulares severamente atróficas: ensaio clínico randomizado

Saad A. Darwish, Wael A. El-Mohandes, Bahaa El-Din Abd Rabbo

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40206923/ 

Avaliação clínica e radiográfica de implantes subperiosteais personalizados fabricados por fresagem CAD/CAM versus impressão 3D para a reabilitação de cristas mandibulares severamente atróficas: ensaio clínico randomizado

1. Referência científica

• Título do estudo: Clinical and Radiographic Assessment of Milled Versus 3D-Printed Patient-Specific Subperiosteal Implants for Atrophic Mandibular Ridges: A Randomized Clinical Trial
• Autores: Saad A. Darwish, Wael A. El-Mohandes, Bahaa El-Din Abd Rabbo
• Revista: Cureus
• Ano de publicação: 2025
• DOI: 10.7759/cureus.80326

2. Contexto científico

A reabilitação implantar de pacientes com atrofia mandibular severa continua a representar um dos maiores desafios da implantologia e da cirurgia oral modernas. Quando o volume ósseo residual é insuficiente para a colocação de implantes endósseos convencionais, torna-se frequentemente necessário recorrer a procedimentos de regeneração óssea ou enxertos, que aumentam a complexidade cirúrgica, prolongam o tempo de tratamento e elevam a morbilidade do paciente.

A evolução dos fluxos de trabalho digitais impulsionou o ressurgimento dos implantes subperiosteais personalizados (Patient-Specific Implants – PSI). A integração da tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT), do desenho assistido por computador (CAD), do fabrico assistido por computador (CAM) e das tecnologias modernas de produção permite fabricar implantes em titânio totalmente adaptados à anatomia individual de cada paciente.

Atualmente, existem duas principais tecnologias de fabrico destes implantes personalizados: a fresagem CAD/CAM, baseada num processo de fabrico subtrativo, e a impressão 3D metálica, que utiliza um processo de fabrico aditivo. Apesar da crescente utilização destas técnicas, continuam a existir poucos estudos clínicos que comparem diretamente os seus resultados.

Neste contexto, o presente ensaio clínico randomizado teve como objetivo avaliar se o método de fabrico influencia os resultados clínicos e radiográficos dos implantes subperiosteais personalizados utilizados na reabilitação de mandíbulas severamente atróficas.

3. Objetivo do estudo

O objetivo deste ensaio clínico randomizado foi comparar os resultados clínicos e radiográficos de implantes subperiosteais personalizados produzidos por fresagem CAD/CAM com os obtidos por impressão 3D metálica em pacientes com atrofia mandibular severa.

Os autores avaliaram se a tecnologia de fabrico influenciava a sobrevivência dos implantes, a estabilidade do osso peri-implantar, a precisão do posicionamento dos implantes, a duração da cirurgia e a cicatrização dos tecidos moles durante o primeiro ano de acompanhamento pós-operatório.

4. Metodologia

O estudo foi desenvolvido como um ensaio clínico randomizado de grupos paralelos, com distribuição aleatória dos participantes numa proporção de 1:1.

Foram incluídos 20 pacientes totalmente edêntulos com atrofia mandibular severa e altura óssea residual inferior a 6 mm acima do nervo alveolar inferior. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente por dois grupos:

• implantes subperiosteais personalizados fabricados por fresagem CAD/CAM;
• implantes subperiosteais personalizados produzidos por impressão 3D em titânio.

Todos os pacientes foram tratados através de um fluxo de trabalho totalmente digital, incluindo aquisição de imagens por CBCT, planeamento cirúrgico virtual tridimensional, desenho CAD personalizado e utilização de guias cirúrgicas específicas para cada paciente. Os implantes, produzidos em titânio grau 4, foram fixados ao osso com múltiplos microparafusos corticais.

O período de acompanhamento foi de 12 meses.

Os principais desfechos avaliados foram:

• sobrevivência do implante;
• reabsorção óssea peri-implantar;
• precisão do posicionamento do implante avaliada através de CBCT pós-operatória.

Os desfechos secundários incluíram:

• duração do procedimento cirúrgico;
• ocorrência de deiscências dos tecidos moles durante o acompanhamento clínico.

5. Principais resultados

Após 12 meses de acompanhamento, ambos os grupos apresentaram resultados clínicos favoráveis e globalmente semelhantes. No grupo dos implantes fabricados por fresagem CAD/CAM foi registada uma única perda de implante, enquanto todos os implantes produzidos por impressão 3D metálica permaneceram funcionais durante todo o período de seguimento. No entanto, esta diferença não foi estatisticamente significativa.

A avaliação radiográfica demonstrou igualmente uma evolução comparável entre os dois grupos. A perda óssea peri-implantar observada entre a CBCT pós-operatória e a avaliação aos doze meses não revelou diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas de fabrico.

A precisão do posicionamento dos implantes foi determinada através da comparação entre o planeamento digital pré-operatório e a posição efetivamente obtida na CBCT pós-operatória. Tanto os desvios angulares mésio-distais como os vestíbulo-linguais foram semelhantes nos dois grupos, sem diferenças estatisticamente significativas.

Também a duração da cirurgia não apresentou diferenças relevantes entre as tecnologias avaliadas. Da mesma forma, a incidência de deiscências dos tecidos moles, observadas nas consultas de controlo aos três, seis, nove e doze meses, foi semelhante em ambos os grupos.

De forma global, os autores concluem que tanto a fresagem CAD/CAM como a impressão 3D metálica permitem fabricar implantes subperiosteais personalizados com resultados clínicos e radiográficos equivalentes a curto prazo na reabilitação de mandíbulas severamente atróficas.

6. Análise clínica

O principal contributo científico deste estudo reside na comparação direta entre duas tecnologias modernas de fabrico de implantes subperiosteais personalizados, mantendo constantes o protocolo cirúrgico, o fluxo de trabalho digital e os critérios de avaliação clínica.

Os resultados sugerem que o sucesso deste tipo de implantes depende sobretudo da qualidade do fluxo de trabalho digital integrado, mais do que da tecnologia utilizada para fabricar o implante. Uma aquisição rigorosa das imagens por CBCT, um planeamento virtual preciso, um desenho CAD adaptado à anatomia do paciente e uma execução cirúrgica fiel ao planeamento parecem ser os fatores determinantes para alcançar resultados previsíveis.

Do ponto de vista clínico, estes achados indicam que tanto a fresagem CAD/CAM como a impressão 3D metálica podem ser consideradas opções fiáveis para a produção de implantes subperiosteais personalizados. Consequentemente, a escolha do método de fabrico poderá basear-se sobretudo na disponibilidade tecnológica, na experiência do laboratório, nos custos de produção, nos prazos de fabrico ou na organização do fluxo de trabalho, e não em diferenças clínicas comprovadas entre ambas as tecnologias.

Apesar destes resultados promissores, os autores salientam que as conclusões devem ser interpretadas com prudência. O estudo incluiu apenas 20 pacientes, o que limita a potência estatística da análise, e o período de acompanhamento de 12 meses é insuficiente para avaliar a estabilidade biológica e mecânica dos implantes a longo prazo. São igualmente referidas possíveis fontes de variabilidade, incluindo diferenças na técnica cirúrgica, a gestão clínica do bruxismo e as limitações inerentes às medições radiográficas efetuadas por CBCT.

Assim, embora este ensaio clínico forneça evidência encorajadora sobre a equivalência clínica de ambas as tecnologias de fabrico a curto prazo, serão necessários estudos multicêntricos randomizados com amostras maiores e períodos de seguimento mais prolongados para confirmar estes resultados.

7. Aplicações clínicas

Os resultados deste ensaio clínico randomizado sugerem que os implantes subperiosteais personalizados constituem uma opção terapêutica válida para pacientes com atrofia mandibular severa, especialmente quando o volume ósseo residual é insuficiente para a colocação de implantes endósseos convencionais sem procedimentos de regeneração óssea.

Uma vez que tanto a fresagem CAD/CAM como a impressão 3D metálica apresentaram resultados clínicos e radiográficos semelhantes, ambas as tecnologias podem ser integradas nos protocolos atuais de implantologia digital. Estes protocolos baseiam-se na utilização da CBCT, no planeamento cirúrgico tridimensional, no desenho CAD personalizado e na cirurgia guiada, permitindo uma adaptação precisa do implante à anatomia de cada paciente.

Estes resultados são particularmente relevantes em casos clínicos complexos, nos quais os procedimentos de aumento ósseo possam estar contraindicados, apresentar um prognóstico reservado ou ser recusados pelo paciente devido à sua maior morbilidade.

Importa, contudo, salientar que este estudo não comparou os implantes subperiosteais personalizados com implantes endósseos convencionais nem com técnicas de regeneração óssea. Assim, os resultados não permitem concluir que esta abordagem seja superior aos tratamentos implantológicos tradicionais, demonstrando apenas que os dois métodos de fabrico avaliados apresentam desempenho semelhante a curto prazo.

8. Nível de evidência, limitações do estudo e transparência

Este trabalho corresponde a um ensaio clínico randomizado, um desenho metodológico que proporciona um nível de evidência superior ao das séries de casos e dos estudos retrospetivos. O protocolo do estudo foi desenvolvido de acordo com as recomendações CONSORT, recorrendo à distribuição aleatória dos participantes entre os dois grupos de tratamento.

Apesar da robustez do desenho experimental, os autores reconhecem várias limitações. A amostra incluiu apenas 20 pacientes, o que reduz a potência estatística e pode limitar a capacidade de identificar diferenças clínicas de pequena magnitude entre os dois métodos de fabrico.

Além disso, o período de acompanhamento de apenas doze meses não permite avaliar a sobrevivência dos implantes a longo prazo, a estabilidade biológica dos tecidos peri-implantares, o comportamento biomecânico das estruturas implantossuportadas nem a ocorrência de complicações protéticas tardias.

Os autores referem ainda possíveis fatores de confusão, incluindo variações na técnica cirúrgica, a gestão clínica do bruxismo e as limitações inerentes às medições radiográficas obtidas através da CBCT.

Relativamente à transparência científica, os investigadores declaram não ter recebido financiamento externo, afirmam não existir conflitos de interesse e indicam que o estudo foi aprovado pela comissão de ética competente e previamente registado no Open Science Framework (OSF).

9. Principais pontos do estudo

• Tipo de estudo: ensaio clínico randomizado de grupos paralelos.
• Nível de evidência: ensaio clínico randomizado.
• População estudada: pacientes totalmente edêntulos com atrofia mandibular severa.
• Número de pacientes: 20 (10 por grupo).
• Número de implantes: 20 implantes subperiosteais personalizados.
• Período de acompanhamento: 12 meses.
• Intervenções comparadas: implantes subperiosteais em titânio fabricados por fresagem CAD/CAM versus impressão 3D metálica.
• Desfechos primários: sobrevivência do implante, reabsorção óssea peri-implantar e precisão do posicionamento do implante.
• Desfechos secundários: duração da cirurgia e ocorrência de deiscências dos tecidos moles.
• Principal resultado: não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois métodos de fabrico relativamente à sobrevivência dos implantes, estabilidade óssea, precisão cirúrgica, duração da cirurgia ou complicações dos tecidos moles.
• Conclusão científica: tanto a fresagem CAD/CAM como a impressão 3D metálica constituem métodos fiáveis para a produção de implantes subperiosteais personalizados destinados à reabilitação de mandíbulas severamente atróficas.
• Principais limitações: reduzida dimensão da amostra, acompanhamento limitado a doze meses e necessidade de estudos multicêntricos com seguimento prolongado para confirmar estes resultados.

10. Impacto científico

Este ensaio clínico randomizado representa um contributo importante para a evidência científica disponível sobre os implantes subperiosteais personalizados destinados à reabilitação de mandíbulas severamente atróficas. Embora o interesse por este tipo de implantes tenha aumentado significativamente com a evolução das tecnologias digitais, a maioria dos estudos publicados até ao momento corresponde a séries de casos ou investigações retrospetivas. Ao comparar diretamente a fresagem CAD/CAM e a impressão 3D metálica num desenho metodológico randomizado, este estudo reforça o nível de evidência atualmente disponível nesta área da implantologia.

Um dos principais contributos da investigação consiste na demonstração de que o método de fabrico não influenciou significativamente os resultados clínicos e radiográficos a curto prazo. A sobrevivência dos implantes, a estabilidade do osso peri-implantar, a precisão do posicionamento cirúrgico, a duração da intervenção e a cicatrização dos tecidos moles foram semelhantes nos dois grupos durante o primeiro ano de acompanhamento.

Numa perspetiva científica mais ampla, estes resultados sugerem que o sucesso dos implantes subperiosteais personalizados depende sobretudo da qualidade do fluxo de trabalho digital completo, mais do que da tecnologia utilizada na sua produção. A aquisição rigorosa das imagens por CBCT, o planeamento tridimensional, o desenho CAD individualizado e a execução cirúrgica precisa parecem desempenhar um papel mais determinante no sucesso clínico do que a escolha entre um processo de fabrico subtrativo ou aditivo.

O estudo reforça igualmente o papel crescente da digitalização na implantologia contemporânea. Tanto a fresagem CAD/CAM como a impressão 3D metálica demonstraram ser capazes de produzir implantes personalizados com elevada precisão anatómica e resultados clínicos equivalentes, oferecendo aos clínicos maior flexibilidade na seleção do processo de fabrico em função da infraestrutura disponível, da experiência do laboratório e das necessidades do tratamento.

Apesar destes resultados encorajadores, os autores salientam que as conclusões devem ser interpretadas com prudência. O reduzido número de participantes e o período de acompanhamento limitado a doze meses não permitem retirar conclusões definitivas relativamente à sobrevivência dos implantes a longo prazo, às complicações biológicas, ao comportamento biomecânico e à durabilidade das reabilitações protéticas. Estudos multicêntricos randomizados, envolvendo um maior número de pacientes e períodos de seguimento mais prolongados, serão fundamentais para confirmar estes resultados e definir de forma mais precisa o papel dos implantes subperiosteais personalizados na implantologia moderna.

11. Conclusão editorial

Este ensaio clínico randomizado demonstra que os implantes subperiosteais personalizados produzidos por fresagem CAD/CAM e por impressão 3D metálica proporcionam resultados clínicos e radiográficos comparáveis durante o primeiro ano de tratamento de pacientes com mandíbulas severamente atróficas. Dentro das limitações do estudo, nenhuma das tecnologias apresentou vantagens clínicas ou estatisticamente significativas relativamente à sobrevivência dos implantes, à estabilidade óssea peri-implantar, à precisão cirúrgica ou à cicatrização dos tecidos moles.

Para os profissionais de implantologia e cirurgia oral, estes resultados indicam que a escolha do método de fabrico pode ser orientada principalmente por critérios relacionados com a capacidade tecnológica, a organização do laboratório, os custos de produção e a logística do fluxo de trabalho, em vez de diferenças comprovadas nos resultados clínicos a curto prazo. Contudo, devido à dimensão reduzida da amostra e ao período de acompanhamento de apenas doze meses, estas conclusões devem ser interpretadas com a devida prudência. Ensaios clínicos randomizados de maior escala e com seguimentos de longa duração serão indispensáveis para confirmar a robustez e a durabilidade destes resultados promissores.