Impianti sottoperiostei personalizzati stampati in 3D mediante produzione additiva per la riabilitazione del mascellare superiore gravemente atrofico: un caso clinico

Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37942187/

Impianti sottoperiostei personalizzati stampati in 3D mediante produzione additiva per la riabilitazione del mascellare superiore gravemente atrofico: un caso clinico

1. Riferimento scientifico

• Titolo dello studio: Additively custom-made 3D-printed subperiosteal implants for the rehabilitation of the severely atrophic maxilla (a case report)
• Autori: Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani
• Rivista scientifica: Clinical Case Reports
• Anno di pubblicazione: 2023
• DOI:1002/ccr3.8135

2. Contesto scientifico

La riabilitazione implantare dei pazienti affetti da una grave atrofia del mascellare superiore rappresenta una delle sfide più complesse dell’implantologia moderna. Gli impianti endossei convenzionali richiedono infatti un volume e una qualità ossea adeguati, condizioni che spesso non sono presenti nei casi di marcato riassorbimento dell’osso alveolare. In tali situazioni, le procedure di rigenerazione o di aumento osseo costituiscono l’approccio terapeutico più comune, ma comportano interventi chirurgici aggiuntivi, tempi di guarigione prolungati e un rischio maggiore di complicanze.

L’evoluzione della diagnostica tridimensionale, della pianificazione digitale, della progettazione CAD e della produzione additiva ha riacceso l’interesse verso gli impianti sottoperiostei personalizzati. A differenza delle prime generazioni di questi dispositivi, i moderni impianti realizzati mediante stampa 3D vengono progettati sulla base dell’anatomia specifica del paziente, con l’obiettivo di migliorare l’adattamento ai tessuti e l’integrazione della riabilitazione protesica. Il presente caso clinico descrive l’impiego di questa tecnologia per la riabilitazione completa di un mascellare superiore gravemente atrofico dopo il fallimento di una precedente terapia implantare.

3. Obiettivo dello studio

L’obiettivo dello studio è descrivere il processo di progettazione digitale, produzione additiva, inserimento chirurgico e riabilitazione protesica mediante un impianto sottoperiosteo personalizzato realizzato in stampa 3D. Gli autori documentano inoltre l’evoluzione clinica del trattamento durante un periodo di follow-up di tre anni, al fine di valutarne la fattibilità e il comportamento clinico nel medio termine.

4. Metodologia

Questa pubblicazione è un caso clinico che descrive il trattamento di un singolo paziente. Il caso riguarda un uomo di 25 anni completamente edentulo nel mascellare superiore a seguito di una parodontite aggressiva. Cinque anni dopo una precedente riabilitazione con impianti endossei, tutti gli impianti mascellari erano andati incontro a fallimento a causa della peri-implantite, con conseguente grave riassorbimento dell’osso alveolare.

Il protocollo terapeutico ha seguito un flusso di lavoro completamente digitale. Dopo la rilevazione delle impronte, la registrazione dei rapporti intermascellari e la realizzazione di un montaggio diagnostico, è stata eseguita una CBCT utilizzando una dima radiologica. Sulla base di questi dati è stato progettato un impianto sottoperiosteo personalizzato secondo un approccio guidato dalla futura riabilitazione protesica (prosthesis-driven). L’impianto è stato prodotto mediante stampa 3D utilizzando una lega di titanio di grado 23 (Ti6Al4V-ELI) e verificato su un modello cranico stampato in 3D prima dell’intervento chirurgico. Due settimane dopo l’intervento è stata consegnata una protesi provvisoria, sostituita tre mesi più tardi da una riabilitazione definitiva in ceramica realizzata con tecnologia CAD/CAM. Il follow-up clinico è stato di tre anni.

5. Risultati principali

L’impianto sottoperiosteo personalizzato ha consentito la riabilitazione completa del mascellare superiore gravemente atrofico senza ricorrere a procedure di innesto osseo. Due settimane dopo l’intervento chirurgico è stata consegnata una protesi provvisoria supportata dall’impianto, successivamente sostituita, dopo tre mesi, da una riabilitazione definitiva costituita da tre ponti in ceramica realizzati mediante tecnologia CAD/CAM.

Nel corso del follow-up di tre anni, l’impianto ha mantenuto una buona stabilità clinica. Gli autori descrivono la comparsa precoce di una lieve deiscenza dei tessuti molli nella regione del premolare sinistro e nella zona palatale degli incisivi sinistri; tuttavia, tali alterazioni non hanno mostrato alcuna progressione durante i controlli successivi. Non sono state osservate fratture dell’impianto né complicanze meccaniche della riabilitazione protesica. Il paziente ha mantenuto un’adeguata igiene orale grazie all’utilizzo combinato di spazzolino, idropulsore e superfloss, riferendo inoltre un miglioramento della funzione masticatoria, dell’estetica, della fonazione e del benessere generale.

Nella discussione, gli autori contestualizzano questo caso richiamando i risultati di studi precedentemente pubblicati. Citano uno studio retrospettivo che ha riportato una sopravvivenza di circa il 96% dopo due anni per impianti sottoperiostei personalizzati e una successiva serie di casi che ha documentato una sopravvivenza del 100% a dodici mesi per dieci impianti. Tali dati appartengono esclusivamente agli studi citati nella letteratura e non rappresentano i risultati del presente caso clinico.

6. Analisi clinica

Questo caso clinico evidenzia il potenziale ruolo degli impianti sottoperiostei personalizzati nella gestione di pazienti con grave atrofia del mascellare superiore, per i quali la terapia implantare convenzionale risulta difficilmente praticabile senza ricorrere a procedure ricostruttive estese. Nel paziente descritto, la marcata perdita di osso alveolare conseguente al fallimento dei precedenti impianti endossei rendeva necessario un innesto osseo extraorale, trattamento che il paziente non era disposto ad affrontare. In tale contesto, la realizzazione di un impianto sottoperiosteo su misura ha rappresentato un’alternativa finalizzata alla riabilitazione funzionale e protesica.

Uno degli aspetti più significativi dello studio riguarda l’approccio protesicamente guidato alla pianificazione implantare. La progettazione dell’impianto non è stata basata esclusivamente sulla quantità di osso residuo, ma sulla posizione definitiva della futura riabilitazione protesica. L’integrazione della CBCT, della progettazione CAD, dell’ingegneria inversa e della produzione additiva ha consentito di realizzare un dispositivo completamente personalizzato, adattato alla morfologia del paziente e alle esigenze della riabilitazione implanto-protesica. Questo flusso di lavoro rappresenta un esempio dell’evoluzione della moderna implantologia digitale.

Il follow-up di tre anni sottolinea inoltre l’importanza del mantenimento a lungo termine. Sebbene sia stata osservata una limitata deiscenza dei tessuti molli, gli autori hanno scelto un approccio conservativo basato sul monitoraggio clinico e sul mantenimento di un’eccellente igiene orale, evitando ulteriori interventi chirurgici poiché la situazione è rimasta stabile nel tempo. Questo evidenzia come il successo di una riabilitazione con impianti sottoperiostei personalizzati dipenda non solo dalla precisione della pianificazione e della chirurgia, ma anche da un rigoroso programma di controlli periodici e mantenimento.

È tuttavia importante interpretare questi risultati con cautela. Trattandosi di un singolo caso clinico, lo studio non consente di dimostrare la superiorità degli impianti sottoperiostei rispetto ad altre opzioni terapeutiche, quali gli innesti ossei, gli impianti zigomatici o altre strategie di riabilitazione implantare. Le osservazioni riportate devono pertanto essere considerate come una dimostrazione della fattibilità clinica della tecnica piuttosto che come una prova definitiva della sua efficacia.

7. Applicazioni cliniche

Le osservazioni presentate in questo caso risultano particolarmente pertinenti per i pazienti affetti da grave atrofia del mascellare superiore, nei quali il volume osseo residuo non consente l’inserimento prevedibile di impianti endossei convenzionali. L’approccio descritto può rappresentare un’opzione terapeutica nei casi in cui siano necessari importanti interventi di ricostruzione ossea ma questi non siano indicati oppure non vengano accettati dal paziente.

Lo studio mette inoltre in evidenza le potenzialità di un workflow digitale completo, che integra diagnostica CBCT, pianificazione implantare tridimensionale, progettazione CAD, produzione additiva e realizzazione di protesi implantari mediante tecnologia CAD/CAM. Tale approccio consente di sviluppare un impianto in titanio completamente personalizzato, progettato sulla base dell’anatomia del paziente e dell’obiettivo protesico finale. Considerato il limitato livello di evidenza di questa pubblicazione, tali applicazioni devono tuttavia essere interpretate come promettenti possibilità cliniche che richiedono ulteriori conferme attraverso studi prospettici di più ampia scala.

8. Livello di evidenza, limiti e trasparenza

Questa pubblicazione è un caso clinico e rappresenta pertanto un basso livello di evidenza scientifica nella gerarchia della medicina basata sulle prove. L’obiettivo principale dello studio è dimostrare la fattibilità tecnica e clinica di un impianto sottoperiosteo personalizzato realizzato mediante stampa 3D, piuttosto che confrontarne l’efficacia con altre strategie terapeutiche. Di conseguenza, i risultati devono essere interpretati come l’osservazione di un singolo caso e non come una dimostrazione definitiva dell’efficacia di questo approccio.

Lo studio presenta diverse limitazioni metodologiche. La casistica comprende un solo paziente, non è presente un gruppo di controllo e non viene effettuato alcun confronto diretto con procedure consolidate quali gli innesti ossei associati a impianti endossei, gli impianti zigomatici o altre tecniche di ricostruzione implantare. Sebbene il follow-up di tre anni fornisca informazioni interessanti sulla stabilità clinica a medio termine, esso non consente di trarre conclusioni sulla sopravvivenza a lungo termine dell’impianto né sulla riproducibilità dei risultati in popolazioni più ampie.

Per quanto riguarda la trasparenza, gli autori dichiarano che lo studio non ha ricevuto finanziamenti esterni e che non esistono conflitti di interesse finanziari o di altra natura che possano aver influenzato il contenuto scientifico della pubblicazione. Nei ringraziamenti viene citata l’azienda BONASH (Teheran, Iran) per la produzione dell’impianto sottoperiosteo personalizzato; tuttavia, tale collaborazione non viene indicata come conflitto di interesse. Gli autori precisano inoltre che il paziente ha fornito un consenso informato scritto per la pubblicazione del caso clinico.

9. Punti chiave dello studio

• Tipo di studio: Caso clinico.
• Livello di evidenza: Basso (osservazione di un singolo caso).
• Popolazione studiata: Un paziente con grave atrofia del mascellare superiore dopo il fallimento di una precedente riabilitazione con impianti endossei.
• Numero di pazienti:
• Numero di impianti: Un impianto sottoperiosteo personalizzato destinato alla riabilitazione completa del mascellare superiore.
• Durata del follow-up: 3 anni.
• Endpoint principale: Fattibilità clinica e comportamento a medio termine di un impianto sottoperiosteo personalizzato prodotto mediante tecnologia additiva.
• Risultato principale: L’impianto è rimasto clinicamente stabile durante tutto il periodo di osservazione. La lieve deiscenza dei tessuti molli non ha mostrato progressione, non sono state riportate fratture implantari o protesiche e il paziente ha espresso un elevato grado di soddisfazione funzionale ed estetica.
• Conclusione scientifica: Il caso suggerisce che gli impianti sottoperiostei personalizzati stampati in 3D possano rappresentare una valida alternativa in pazienti accuratamente selezionati con grave atrofia mascellare, quando il posizionamento di impianti endossei richiederebbe importanti procedure di aumento osseo.
• Principali limitazioni: Studio su un singolo paziente, assenza di gruppo di controllo, mancanza di confronto con altre opzioni terapeutiche e limitata possibilità di generalizzare i risultati.

10. Impatto scientifico

Questo caso clinico contribuisce alla crescente letteratura dedicata agli impianti sottoperiostei personalizzati sviluppati attraverso le moderne tecnologie digitali. Più che riproporre un concetto implantare storico, lo studio dimostra come l’integrazione di diagnostica tridimensionale, progettazione CAD, ingegneria inversa, produzione additiva e protesi CAD/CAM possa consentire una riabilitazione altamente personalizzata nei pazienti con grave perdita di osso alveolare.

L’interesse scientifico della pubblicazione risiede anche nella descrizione dettagliata dell’intero flusso di lavoro digitale e nella documentazione di un follow-up clinico di tre anni. Gli autori inseriscono inoltre i propri risultati nel contesto delle più recenti evidenze disponibili, suggerendo che i progressi nella produzione additiva abbiano migliorato l’adattamento anatomico degli impianti sottoperiostei rispetto alle generazioni precedenti, pur evitando di attribuire alla tecnica un valore definitivo.

Considerato il basso livello di evidenza, questo lavoro non modifica le attuali indicazioni cliniche. Tuttavia, rappresenta un contributo utile allo sviluppo della ricerca sugli impianti sottoperiostei personalizzati e rafforza la necessità di studi prospettici con campioni più numerosi, confronti diretti con le tecniche convenzionali e follow-up a lungo termine per definirne meglio indicazioni, affidabilità e risultati clinici.

11. Conclusione editoriale

Questo caso clinico descrive una riabilitazione completa del mascellare superiore mediante un impianto sottoperiosteo personalizzato stampato in 3D, progettato attraverso un workflow digitale integralmente orientato alla futura riabilitazione protesica. Il follow-up di tre anni documenta la fattibilità tecnica e la stabilità clinica della procedura in un paziente accuratamente selezionato. Pur trattandosi di un livello di evidenza limitato, lo studio offre un contributo significativo all’evoluzione dell’implantologia digitale e suggerisce interessanti prospettive per la gestione dei casi complessi di grave atrofia mascellare, che dovranno essere confermate da studi clinici di maggiore robustezza metodologica.