Cấy ghép dưới màng xương cá thể hóa được in 3D bằng công nghệ sản xuất bồi đắp để phục hồi hàm trên tiêu xương nghiêm trọng: Báo cáo ca lâm sàng

Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37942187/

Cấy ghép dưới màng xương cá thể hóa được in 3D bằng công nghệ sản xuất bồi đắp để phục hồi hàm trên tiêu xương nghiêm trọng: Báo cáo ca lâm sàng

1. Thông tin tài liệu khoa học

• Tiêu đề gốc: Additively custom-made 3D-printed subperiosteal implants for the rehabilitation of the severely atrophic maxilla (a case report)
• Tác giả: Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani
• Tạp chí: Clinical Case Reports
• Năm xuất bản: 2023
• DOI:1002/ccr3.8135

2. Bối cảnh khoa học

Phục hồi chức năng bằng cấy ghép nha khoa cho bệnh nhân bị tiêu xương hàm trên nghiêm trọng vẫn là một trong những thách thức lớn của cấy ghép nha khoa hiện đại. Để đặt được các implant nội xương thông thường, cần có thể tích và chất lượng xương đầy đủ nhằm đảm bảo độ ổn định ban đầu và khả năng thành công lâu dài. Khi tình trạng tiêu xương ổ răng tiến triển nặng, việc điều trị thường phải kết hợp với các thủ thuật ghép xương hoặc tái tạo xương phức tạp, làm tăng mức độ xâm lấn, kéo dài thời gian điều trị và không phải lúc nào cũng được bệnh nhân chấp nhận.

Sự phát triển của chụp cắt lớp chùm tia hình nón (CBCT), thiết kế hỗ trợ bằng máy tính (CAD) và công nghệ sản xuất bồi đắp đã làm hồi sinh việc ứng dụng implant dưới màng xương được thiết kế riêng cho từng bệnh nhân. Khác với các thiết kế truyền thống trước đây, implant hiện đại có thể được chế tạo dựa trên giải phẫu riêng của từng người bệnh, giúp tăng độ khít sát với bề mặt xương và cho phép lập kế hoạch điều trị theo định hướng phục hình cuối cùng. Bài báo này trình bày việc ứng dụng quy trình kỹ thuật số đó trong phục hồi toàn bộ hàm trên bị tiêu xương nặng sau thất bại của một phục hình implant trước đây.

3. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả toàn bộ quy trình lập kế hoạch kỹ thuật số, thiết kế, chế tạo bằng công nghệ in 3D, phẫu thuật đặt implant dưới màng xương cá thể hóa và phục hình sau phẫu thuật cho một bệnh nhân bị tiêu xương hàm trên nghiêm trọng. Đồng thời, các tác giả theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân trong thời gian ba năm nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này ở giai đoạn trung hạn.

4. Phương pháp nghiên cứu

Đây là một báo cáo ca lâm sàng, mô tả quá trình điều trị cho một bệnh nhân duy nhất. Bệnh nhân là nam giới 25 tuổi bị mất răng toàn bộ hàm trên do viêm nha chu tiến triển. Sau năm năm kể từ lần phục hình bằng implant nội xương trước đó, toàn bộ implant vùng hàm trên đều thất bại do viêm quanh implant kết hợp với tiêu xương ổ răng nghiêm trọng.

Quy trình điều trị được thực hiện hoàn toàn theo quy trình kỹ thuật số. Sau khi lấy dấu, ghi tương quan hai hàm và thực hiện sắp răng chẩn đoán, bệnh nhân được chụp CBCT với máng hướng dẫn X-quang. Dựa trên các dữ liệu thu được, nhóm nghiên cứu thiết kế implant dưới màng xương cá thể hóa theo nguyên tắc lập kế hoạch định hướng phục hình. Implant được chế tạo bằng công nghệ in 3D từ hợp kim titan cấp 23 (Ti6Al4V-ELI), sau đó được kiểm tra độ chính xác trên mô hình hộp sọ in 3D trước khi tiến hành phẫu thuật. Hai tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân được lắp phục hình tạm trên implant; ba tháng sau, phục hình này được thay thế bằng phục hình cố định gồm ba cầu răng sứ chế tạo bằng công nghệ CAD/CAM. Thời gian theo dõi lâm sàng kéo dài ba năm.

5. Kết quả chính

Implant dưới màng xương được thiết kế riêng cho bệnh nhân đã cho phép phục hồi hoàn toàn hàm trên bị tiêu xương nghiêm trọng mà không cần thực hiện các thủ thuật ghép xương hoặc tăng thể tích xương. Hai tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân được lắp phục hình tạm nâng đỡ trên implant. Ba tháng sau, phục hình này được thay thế bằng phục hình cố định gồm ba cầu răng sứ được chế tạo bằng công nghệ CAD/CAM.

Trong suốt ba năm theo dõi, implant duy trì được độ ổn định lâm sàng tốt. Các tác giả ghi nhận xuất hiện sớm một vùng hở mô mềm nhỏ tại khu vực răng tiền cối bên trái và vùng khẩu cái của các răng cửa bên trái. Tuy nhiên, những tổn thương này không tiến triển thêm trong các lần tái khám tiếp theo. Không ghi nhận tình trạng gãy implant hay biến chứng cơ học của phục hình. Bệnh nhân duy trì vệ sinh răng miệng tốt bằng bàn chải đánh răng, máy tăm nước và chỉ nha khoa superfloss, đồng thời báo cáo sự cải thiện rõ rệt về chức năng nhai, tính thẩm mỹ, khả năng phát âm và chất lượng cuộc sống.

Trong phần thảo luận, các tác giả đối chiếu trường hợp này với những dữ liệu đã được công bố trước đó. Họ trích dẫn một nghiên cứu hồi cứu ghi nhận tỷ lệ tồn tại khoảng 96% sau hai năm đối với implant dưới màng xương cá thể hóa, cùng với một loạt ca lâm sàng khác báo cáo tỷ lệ tồn tại 100% sau mười hai tháng ở mười implant được đặt cho các bệnh nhân mất răng một phần. Những số liệu này thuộc về các nghiên cứu được trích dẫn và không phải là kết quả của ca lâm sàng được trình bày trong bài báo này.

6. Phân tích lâm sàng

Ca lâm sàng này cho thấy tiềm năng của implant dưới màng xương được thiết kế riêng như một giải pháp điều trị cho những bệnh nhân bị tiêu xương hàm trên nghiêm trọng, khi việc đặt implant nội xương thông thường sẽ đòi hỏi các thủ thuật tái tạo xương quy mô lớn. Ở bệnh nhân được báo cáo, tình trạng mất xương ổ răng nghiêm trọng sau thất bại của lần điều trị implant trước khiến việc đặt lại implant nội xương chỉ có thể thực hiện sau khi ghép xương ngoài miệng, một phương án mà bệnh nhân từ chối. Trong bối cảnh đó, implant dưới màng xương cá thể hóa đã tạo điều kiện để thực hiện phục hình cố định phù hợp với cấu trúc xương còn lại của bệnh nhân.

Một điểm nổi bật của nghiên cứu là việc áp dụng phương pháp lập kế hoạch định hướng phục hình. Thiết kế implant không chỉ dựa trên lượng xương còn lại mà còn được xây dựng theo vị trí tối ưu của phục hình cuối cùng. Sự kết hợp giữa hình ảnh CBCT, thiết kế CAD, kỹ thuật đảo ngược (reverse engineering) và công nghệ sản xuất bồi đắp đã cho phép chế tạo một implant phù hợp chính xác với giải phẫu của bệnh nhân cũng như yêu cầu của phục hình. Quy trình này phản ánh xu hướng phát triển của implant nha khoa hiện đại theo hướng điều trị cá thể hóa và tích hợp kỹ thuật số.

Thời gian theo dõi ba năm cũng nhấn mạnh vai trò của chương trình duy trì sau điều trị. Mặc dù xuất hiện một vùng hở mô mềm khu trú, các tác giả lựa chọn phương pháp điều trị bảo tồn kết hợp theo dõi định kỳ và duy trì vệ sinh răng miệng nghiêm ngặt do tổn thương không tiến triển theo thời gian. Điều này cho thấy thành công của phương pháp không chỉ phụ thuộc vào độ chính xác của quá trình lập kế hoạch và phẫu thuật mà còn phụ thuộc vào việc chăm sóc và theo dõi lâu dài sau điều trị.

Tuy nhiên, các kết quả cần được diễn giải một cách thận trọng. Vì đây chỉ là một báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ nên nghiên cứu không cho phép kết luận rằng implant dưới màng xương ưu việt hơn các lựa chọn điều trị khác như ghép xương, implant gò má hoặc các phương pháp phục hồi implant truyền thống. Những quan sát được trình bày chủ yếu chứng minh tính khả thi về mặt lâm sàng của kỹ thuật này và cần được xác nhận bằng các nghiên cứu tiến cứu với quy mô mẫu lớn hơn.

7. Ứng dụng lâm sàng

Những kết quả được báo cáo trong nghiên cứu này đặc biệt có ý nghĩa đối với các bệnh nhân bị tiêu xương hàm trên nghiêm trọng, khi thể tích xương còn lại không đủ để đặt implant nội xương theo phương pháp thông thường một cách an toàn và có thể dự đoán được. Quy trình được mô tả có thể được xem như một lựa chọn điều trị trong các trường hợp cần tái tạo xương phức tạp nhưng không phù hợp về mặt lâm sàng hoặc không được bệnh nhân chấp nhận.

Nghiên cứu cũng minh họa tiềm năng của quy trình điều trị kỹ thuật số toàn diện, kết hợp chụp CBCT, lập kế hoạch implant ba chiều, thiết kế CAD, sản xuất bồi đắp và chế tạo phục hình bằng công nghệ CAD/CAM. Cách tiếp cận này cho phép chế tạo implant titan hoàn toàn cá thể hóa, phù hợp đồng thời với đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân và mục tiêu phục hình cuối cùng. Tuy nhiên, do mức độ bằng chứng khoa học của nghiên cứu còn hạn chế, các ứng dụng này nên được xem là những hướng điều trị đầy triển vọng và cần được xác nhận bằng các nghiên cứu lâm sàng tiến cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn.

8. Mức độ bằng chứng, hạn chế và tính minh bạch

Đây là một báo cáo ca lâm sàng, do đó chỉ đại diện cho mức độ bằng chứng khoa học thấp trong hệ thống y học dựa trên bằng chứng. Mục tiêu chính của nghiên cứu là chứng minh tính khả thi về mặt kỹ thuật và lâm sàng của implant dưới màng xương cá thể hóa được chế tạo bằng công nghệ in 3D, chứ không nhằm so sánh hiệu quả của phương pháp này với các lựa chọn điều trị khác. Vì vậy, các kết quả cần được hiểu là những quan sát từ một trường hợp đơn lẻ, không phải bằng chứng khẳng định hiệu quả của kỹ thuật trong thực hành lâm sàng nói chung.

Nghiên cứu có một số hạn chế về phương pháp luận. Chỉ có một bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, không có nhóm đối chứng và cũng không thực hiện so sánh trực tiếp với các phương pháp điều trị đã được thiết lập như ghép xương kết hợp implant nội xương, implant gò má hoặc các kỹ thuật tái tạo xương hàm khác. Mặc dù thời gian theo dõi ba năm cung cấp những thông tin có giá trị về độ ổn định lâm sàng ở giai đoạn trung hạn, nhưng vẫn chưa đủ để đánh giá tỷ lệ tồn tại lâu dài của implant hoặc khả năng tái lập kết quả trên các nhóm bệnh nhân lớn hơn.

Về tính minh bạch, các tác giả tuyên bố rằng nghiên cứu không nhận tài trợ từ bất kỳ nguồn bên ngoài nào và không tồn tại xung đột lợi ích về tài chính hoặc các lợi ích khác có thể ảnh hưởng đến nội dung khoa học của bài báo. Trong phần lời cảm ơn, công ty BONASH (Tehran, Iran) được ghi nhận vì đã chế tạo implant dưới màng xương cá thể hóa; tuy nhiên, sự hợp tác này không được xem là xung đột lợi ích. Các tác giả cũng xác nhận rằng bệnh nhân đã ký văn bản đồng ý sau khi được giải thích đầy đủ (informed consent) cho việc công bố báo cáo ca lâm sàng.

9. Những điểm chính của nghiên cứu

• Loại nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng.
• Mức độ bằng chứng: Thấp (một ca lâm sàng đơn lẻ).
• Đối tượng nghiên cứu: Một bệnh nhân bị tiêu xương hàm trên nghiêm trọng sau thất bại của lần phục hồi trước bằng implant nội xương.
• Số lượng bệnh nhân:
• Số lượng implant: Một implant dưới màng xương được thiết kế riêng để phục hồi toàn bộ hàm trên.
• Thời gian theo dõi: 3 năm.
• Tiêu chí đánh giá chính: Tính khả thi trên lâm sàng và hiệu quả trung hạn của implant dưới màng xương cá thể hóa được chế tạo bằng công nghệ sản xuất bồi đắp.
• Kết quả nổi bật: Implant duy trì sự ổn định lâm sàng trong suốt thời gian theo dõi. Vùng hở mô mềm khu trú không tiến triển thêm, không ghi nhận gãy implant hoặc gãy phục hình và bệnh nhân hài lòng về chức năng cũng như thẩm mỹ.
• Kết luận khoa học: Báo cáo này cho thấy implant dưới màng xương cá thể hóa được in 3D có thể là một lựa chọn điều trị thay thế cho những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận bị tiêu xương hàm trên nghiêm trọng, khi việc đặt implant nội xương đòi hỏi các thủ thuật tái tạo xương quy mô lớn.
• Hạn chế chính: Chỉ có một bệnh nhân, không có nhóm đối chứng, không so sánh với các phương pháp điều trị khác và khả năng khái quát hóa kết quả còn hạn chế.

10. Giá trị khoa học

Báo cáo ca lâm sàng này đóng góp vào xu hướng nghiên cứu ngày càng phát triển về implant dưới màng xương cá thể hóa được chế tạo bằng các công nghệ kỹ thuật số hiện đại. Thay vì chỉ khôi phục một khái niệm implant cổ điển, nghiên cứu cho thấy việc kết hợp CBCT, lập kế hoạch định hướng phục hình, thiết kế CAD, kỹ thuật đảo ngược, công nghệ sản xuất bồi đắp và phục hình CAD/CAM có thể tạo ra một giải pháp điều trị mang tính cá thể hóa cao cho những bệnh nhân bị tiêu xương hàm trên nghiêm trọng.

Giá trị khoa học nổi bật của bài báo nằm ở việc mô tả chi tiết toàn bộ quy trình điều trị kỹ thuật số và ghi nhận kết quả theo dõi lâm sàng trong ba năm. Đồng thời, các tác giả đặt những quan sát của mình trong bối cảnh các nghiên cứu gần đây, cho thấy sự phát triển của công nghệ sản xuất bồi đắp đã cải thiện khả năng thích ứng giải phẫu và hiệu quả lâm sàng của implant dưới màng xương thế hệ mới so với các thiết kế trước đây, nhưng vẫn giữ cách diễn giải thận trọng và không vượt quá phạm vi dữ liệu hiện có.

Do mức độ bằng chứng còn thấp, nghiên cứu này chưa làm thay đổi các khuyến cáo lâm sàng hiện hành. Tuy nhiên, đây là một đóng góp có giá trị cho sự phát triển của implant nha khoa kỹ thuật số và nhấn mạnh nhu cầu thực hiện các nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn, có nhóm đối chứng và thời gian theo dõi dài hơn nhằm xác định rõ hơn chỉ định, tính dự đoán và tỷ lệ tồn tại của implant dưới màng xương cá thể hóa.

11. Kết luận biên tập

Báo cáo ca lâm sàng này mô tả quá trình phục hồi hoàn toàn hàm trên bị tiêu xương nghiêm trọng bằng implant dưới màng xương được thiết kế riêng và in 3D, dựa trên một quy trình kỹ thuật số toàn diện theo định hướng phục hình. Kết quả theo dõi trong ba năm cho thấy phương pháp này có tính khả thi về mặt kỹ thuật và duy trì được sự ổn định lâm sàng ở một bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Mặc dù mức độ bằng chứng còn hạn chế do thiết kế nghiên cứu chỉ là một báo cáo ca lâm sàng, công trình này vẫn là một đóng góp đáng chú ý cho sự phát triển của implant nha khoa kỹ thuật số và cho thấy tiềm năng của implant dưới màng xương cá thể hóa như một lựa chọn điều trị trong các trường hợp tiêu xương hàm trên phức tạp. Tuy nhiên, cần có các nghiên cứu lâm sàng với phương pháp luận chặt chẽ hơn để xác nhận những kết quả đầy hứa hẹn này.