Indywidualnie projektowane implanty podokostnowe drukowane w technologii 3D metodą wytwarzania przyrostowego do rehabilitacji znacznie zanikłej szczęki – opis przypadku klinicznego

Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37942187/

Indywidualnie projektowane implanty podokostnowe drukowane w technologii 3D metodą wytwarzania przyrostowego do rehabilitacji znacznie zanikłej szczęki – opis przypadku klinicznego

1. Dane bibliograficzne

• Tytuł oryginalny: Additively custom-made 3D-printed subperiosteal implants for the rehabilitation of the severely atrophic maxilla (a case report)
• Autorzy: Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani
• Czasopismo: Clinical Case Reports
• Rok publikacji: 2023
• DOI:1002/ccr3.8135

2. Kontekst naukowy

Rehabilitacja implantologiczna pacjentów z ciężkim zanikiem szczęki pozostaje jednym z największych wyzwań współczesnej implantologii stomatologicznej. Konwencjonalne implanty śródkostne wymagają odpowiedniej ilości i jakości kości, aby zapewnić stabilność pierwotną oraz przewidywalne wyniki leczenia. W przypadkach zaawansowanego zaniku wyrostka zębodołowego często konieczne jest przeprowadzenie rozległych zabiegów augmentacji lub przeszczepów kostnych, które zwiększają inwazyjność leczenia, wydłużają czas terapii i nie zawsze są akceptowane przez pacjentów.

Rozwój tomografii stożkowej (CBCT), komputerowego projektowania (CAD) oraz technologii wytwarzania przyrostowego przyczynił się do ponownego zainteresowania indywidualnie projektowanymi implantami podokostnowymi. W przeciwieństwie do historycznych konstrukcji współczesne implanty mogą być precyzyjnie dopasowane do anatomii konkretnego pacjenta, co poprawia ich adaptację do powierzchni kostnej oraz umożliwia planowanie leczenia z uwzględnieniem ostatecznej rekonstrukcji protetycznej. W przedstawionym artykule zaprezentowano zastosowanie tej technologii u pacjenta z ciężkim zanikiem szczęki po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia implantologicznego.

3. Cel badania

Celem pracy było przedstawienie kompletnego cyfrowego procesu planowania, projektowania, wytworzenia metodą druku 3D, chirurgicznego wszczepienia oraz protetycznej rehabilitacji indywidualnie zaprojektowanego implantu podokostnowego przeznaczonego do leczenia znacznie zanikłej szczęki. Autorzy ocenili również przebieg kliniczny leczenia podczas trzyletniej obserwacji pacjenta.

4. Metodologia

Publikacja ma charakter opisu przypadku klinicznego i dotyczy leczenia jednego pacjenta. Przedstawiono przypadek 25-letniego mężczyzny z całkowitym bezzębiem szczęki będącym następstwem agresywnego zapalenia przyzębia. Pięć lat po wcześniejszej rehabilitacji z zastosowaniem implantów śródkostnych wszystkie implanty w szczęce uległy utracie wskutek zapalenia tkanek okołowszczepowych (periimplantitis), któremu towarzyszył znaczny zanik kości wyrostka zębodołowego.

Leczenie przeprowadzono zgodnie z całkowicie cyfrowym protokołem. Po pobraniu wycisków, rejestracji relacji szczęk oraz wykonaniu diagnostycznego ustawienia zębów przeprowadzono badanie CBCT z wykorzystaniem szablonu radiologicznego. Na podstawie uzyskanych danych zaprojektowano indywidualny implant podokostnowy zgodnie z koncepcją planowania protetycznie sterowanego. Implant wykonano metodą druku 3D z zastosowaniem stopu tytanu klasy 23 (Ti6Al4V-ELI), a jego dopasowanie zweryfikowano na wydrukowanym w technologii 3D modelu czaszki przed zabiegiem chirurgicznym. Dwa tygodnie po operacji osadzono tymczasową pracę protetyczną opartą na implancie, natomiast po trzech miesiącach wykonano ostateczną rekonstrukcję protetyczną składającą się z trzech mostów ceramicznych wykonanych w technologii CAD/CAM. Okres obserwacji klinicznej wynosił trzy lata.

5. Najważniejsze wyniki

Indywidualnie zaprojektowany implant podokostnowy umożliwił pełną rehabilitację znacznie zanikłej szczęki bez konieczności wykonywania zabiegów augmentacji lub przeszczepów kości. Dwa tygodnie po zabiegu chirurgicznym pacjent otrzymał tymczasową pracę protetyczną opartą na implancie, która po trzech miesiącach została zastąpiona ostateczną rekonstrukcją protetyczną składającą się z trzech mostów ceramicznych wykonanych w technologii CAD/CAM.

Podczas trzyletniej obserwacji implant zachował prawidłową stabilność kliniczną. Autorzy opisują wczesne pojawienie się niewielkiej dehiscencji tkanek miękkich w okolicy lewego przedtrzonowca oraz po stronie podniebiennej lewych siekaczy. Zmiany te nie wykazywały jednak progresji w trakcie kolejnych wizyt kontrolnych. Nie odnotowano złamań implantu ani powikłań mechanicznych związanych z odbudową protetyczną. Pacjent utrzymywał prawidłową higienę jamy ustnej z wykorzystaniem szczoteczki do zębów, irygatora oraz nici typu superfloss, zgłaszając jednocześnie wyraźną poprawę funkcji żucia, estetyki, mowy oraz ogólnej jakości życia.

W części dyskusyjnej autorzy odnoszą uzyskane obserwacje do wcześniej opublikowanych badań. Cytują retrospektywne badanie, w którym wykazano około 96% przeżywalności po dwóch latach dla indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych, oraz późniejszą serię przypadków opisującą 100% przeżywalność po dwunastu miesiącach dla dziesięciu implantów zastosowanych u częściowo bezzębnych pacjentów. Dane te pochodzą z przywoływanej literatury i nie stanowią wyników przedstawionego opisu przypadku.

6. Analiza kliniczna

Przedstawiony przypadek wskazuje na potencjalną rolę indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych w leczeniu pacjentów z zaawansowanym zanikiem szczęki, u których zastosowanie konwencjonalnych implantów śródkostnych wymagałoby rozległych zabiegów rekonstrukcji kostnej. U opisanego pacjenta znaczna utrata kości wyrostka zębodołowego po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia implantologicznego uniemożliwiała ponowne wszczepienie klasycznych implantów bez zastosowania przeszczepu kostnego pobieranego z miejsca pozajamowego, na co pacjent nie wyraził zgody. W tej sytuacji indywidualny implant podokostnowy stanowił alternatywną metodę umożliwiającą wykonanie stałej rehabilitacji protetycznej.

Jednym z najistotniejszych elementów opisanego leczenia było zastosowanie planowania protetycznie sterowanego. Projekt implantu oparto nie tylko na dostępnej ilości kości, lecz przede wszystkim na planowanym położeniu ostatecznej odbudowy protetycznej. Integracja obrazowania CBCT, projektowania CAD, inżynierii odwrotnej oraz technologii druku 3D umożliwiła wykonanie implantu precyzyjnie dopasowanego do anatomii pacjenta i wymagań planowanej rekonstrukcji. Takie postępowanie odzwierciedla kierunek rozwoju nowoczesnej implantologii cyfrowej, w której leczenie chirurgiczne i protetyczne stanowią jeden spójny proces terapeutyczny.

Trzyletnia obserwacja podkreśla również znaczenie odpowiedniego programu kontroli i leczenia podtrzymującego. Pomimo wystąpienia ograniczonej dehiscencji tkanek miękkich autorzy zastosowali postępowanie zachowawcze, oparte na regularnych kontrolach oraz utrzymaniu bardzo dobrej higieny jamy ustnej. Ze względu na brak progresji zmian nie było konieczności ponownej interwencji chirurgicznej. Wyniki te wskazują, że powodzenie leczenia zależy nie tylko od precyzyjnego planowania i wykonania zabiegu, lecz także od właściwej opieki pozabiegowej i współpracy pacjenta.

Uzyskane wyniki należy jednak interpretować ostrożnie. Publikacja opisuje jedynie pojedynczy przypadek kliniczny i nie pozwala na ocenę przewagi implantów podokostnowych nad innymi metodami leczenia, takimi jak augmentacja kości, implanty jarzmowe czy klasyczne rozwiązania implantologiczne. Przedstawione obserwacje potwierdzają przede wszystkim techniczną wykonalność tej metody i wymagają potwierdzenia w badaniach obejmujących większe grupy pacjentów.

7. Zastosowanie kliniczne

Przedstawione wyniki mogą mieć szczególne znaczenie dla pacjentów z zaawansowanym zanikiem szczęki, u których pozostała ilość kości nie pozwala na przewidywalne zastosowanie konwencjonalnych implantów śródkostnych. Opisana metoda może stanowić alternatywę terapeutyczną w sytuacjach, gdy rozległa augmentacja kostna byłaby konieczna, lecz nie jest wskazana lub nie została zaakceptowana przez pacjenta.

Badanie podkreśla również możliwości kompleksowego cyfrowego procesu leczenia, obejmującego diagnostykę CBCT, trójwymiarowe planowanie implantologiczne, projektowanie CAD, wytwarzanie przyrostowe oraz wykonanie odbudowy protetycznej w technologii CAD/CAM. Takie postępowanie umożliwia wykonanie w pełni spersonalizowanego implantu tytanowego, dostosowanego zarówno do anatomii pacjenta, jak i planowanego efektu protetycznego. Ze względu na niski poziom dowodów naukowych przedstawione zastosowania należy traktować jako obiecującą możliwość kliniczną wymagającą potwierdzenia w prospektywnych badaniach z udziałem większej liczby pacjentów.

8. Poziom dowodów naukowych, ograniczenia i przejrzystość

Niniejsza publikacja stanowi opis przypadku klinicznego, a zatem reprezentuje niski poziom dowodów naukowych w hierarchii medycyny opartej na faktach. Głównym celem autorów było wykazanie technicznej i klinicznej wykonalności zastosowania indywidualnie projektowanego implantu podokostnowego wykonanego metodą druku 3D, a nie porównanie jego skuteczności z innymi metodami leczenia. W związku z tym przedstawione wyniki należy interpretować jako obserwacje dotyczące jednego pacjenta, a nie jako ostateczny dowód skuteczności tej techniki.

Badanie posiada kilka istotnych ograniczeń metodologicznych. Obejmuje wyłącznie jednego pacjenta, nie zawiera grupy kontrolnej ani bezpośredniego porównania z uznanymi metodami leczenia, takimi jak augmentacja kości z zastosowaniem implantów śródkostnych, implanty jarzmowe czy inne techniki rekonstrukcji szczęki. Trzyletni okres obserwacji dostarcza wartościowych informacji dotyczących średnioterminowej stabilności klinicznej, jednak nie pozwala na ocenę długoterminowego przeżycia implantu ani możliwości powtórzenia uzyskanych wyników w większych populacjach pacjentów.

W zakresie przejrzystości autorzy deklarują, że badanie nie było finansowane ze środków zewnętrznych oraz że nie występują żadne konflikty interesów o charakterze finansowym ani pozafinansowym, które mogłyby wpłynąć na treść publikacji. W podziękowaniach wymieniono firmę BONASH (Teheran, Iran) jako producenta indywidualnego implantu podokostnowego, jednak współpraca ta nie została przedstawiona jako konflikt interesów. Autorzy informują również, że pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę na publikację opisu przypadku.

9. Najważniejsze informacje o badaniu

• Rodzaj badania: Opis przypadku klinicznego.
• Poziom dowodów naukowych: Niski (pojedynczy opis przypadku).
• Badana populacja: Jeden pacjent z ciężkim zanikiem szczęki po niepowodzeniu wcześniejszego leczenia z zastosowaniem implantów śródkostnych.
• Liczba pacjentów:
• Liczba implantów: Jeden indywidualnie projektowany implant podokostnowy przeznaczony do pełnej rehabilitacji szczęki.
• Czas obserwacji: 3 lata.
• Główny punkt końcowy: Ocena klinicznej wykonalności oraz średnioterminowego zachowania indywidualnego implantu podokostnowego wykonanego metodą wytwarzania przyrostowego.
• Najważniejszy wynik: Implant zachował stabilność kliniczną przez cały okres obserwacji. Ograniczona dehiscencja tkanek miękkich nie ulegała progresji, nie odnotowano złamań implantu ani rekonstrukcji protetycznej, a pacjent zgłaszał wysoką satysfakcję z efektów funkcjonalnych i estetycznych.
• Wniosek naukowy: Przedstawiony przypadek sugeruje, że indywidualnie projektowane implanty podokostnowe drukowane w technologii 3D mogą stanowić alternatywę terapeutyczną dla starannie kwalifikowanych pacjentów z ciężkim zanikiem szczęki, u których zastosowanie implantów śródkostnych wymagałoby rozległych procedur odbudowy kości.
• Najważniejsze ograniczenia: Badanie obejmuje jednego pacjenta, brak grupy kontrolnej, brak porównania z innymi metodami leczenia oraz ograniczona możliwość uogólnienia uzyskanych wyników.

10. Znaczenie naukowe

Przedstawiony opis przypadku stanowi wartościowy wkład do rozwijającej się literatury poświęconej indywidualnie projektowanym implantom podokostnowym wykonywanym z wykorzystaniem nowoczesnych technologii cyfrowych. Publikacja pokazuje, że połączenie obrazowania CBCT, planowania protetycznie sterowanego, projektowania CAD, inżynierii odwrotnej, druku 3D oraz technologii CAD/CAM umożliwia opracowanie wysoce spersonalizowanej metody rehabilitacji pacjentów z zaawansowanym zanikiem kości szczęki.

Największą wartością naukową pracy jest szczegółowe przedstawienie kompletnego cyfrowego procesu leczenia oraz udokumentowanie trzyletniej obserwacji klinicznej. Autorzy odnoszą swoje wyniki do aktualnego piśmiennictwa, wskazując, że współczesne implanty podokostnowe, dzięki zastosowaniu technologii addytywnych, charakteryzują się lepszym dopasowaniem anatomicznym niż wcześniejsze konstrukcje. Jednocześnie autorzy zachowują ostrożność w interpretacji wyników i nie wyciągają wniosków wykraczających poza zakres przedstawionych danych.

Ze względu na niski poziom dowodów naukowych publikacja nie zmienia obecnych zaleceń klinicznych. Stanowi jednak istotny wkład w rozwój implantologii cyfrowej i podkreśla potrzebę prowadzenia prospektywnych badań z większą liczbą pacjentów, grupami porównawczymi oraz długoterminową obserwacją, aby dokładniej określić wskazania, przewidywalność oraz trwałość indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych.

11. Wniosek redakcyjny

W przedstawionym opisie przypadku zaprezentowano pełną rehabilitację znacznie zanikłej szczęki z wykorzystaniem indywidualnie projektowanego implantu podokostnowego wykonanego metodą druku 3D i opracowanego zgodnie z całkowicie cyfrowym, protetycznie sterowanym procesem planowania. Trzyletnia obserwacja kliniczna potwierdza techniczną wykonalność oraz stabilność kliniczną tej metody u starannie zakwalifikowanego pacjenta. Chociaż poziom dowodów pozostaje ograniczony ze względu na charakter opisu przypadku, publikacja wnosi cenny wkład do rozwoju nowoczesnej implantologii cyfrowej i wskazuje, że indywidualnie projektowane implanty podokostnowe mogą stanowić obiecującą alternatywę terapeutyczną w leczeniu najbardziej złożonych przypadków zaniku szczęki. Potwierdzenie tych obserwacji wymaga jednak badań klinicznych o wyższej jakości metodologicznej.