Implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D por fabricação aditiva para a reabilitação da maxila severamente atrófica: relato de caso clínico

Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37942187/

Implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D por fabricação aditiva para a reabilitação da maxila severamente atrófica: relato de caso clínico

1. Referência científica

• Título original: Additively custom-made 3D-printed subperiosteal implants for the rehabilitation of the severely atrophic maxilla (a case report)
• Autores: Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani
• Revista científica: Clinical Case Reports
• Ano de publicação: 2023
• DOI:1002/ccr3.8135

2. Contexto científico

A reabilitação implantossuportada de pacientes com atrofia severa da maxila continua a representar um dos maiores desafios da implantodontia contemporânea. A colocação de implantes endósseos convencionais depende da existência de volume e qualidade óssea suficientes para garantir estabilidade primária e previsibilidade clínica. Nos casos de reabsorção óssea avançada, frequentemente são necessários procedimentos complexos de reconstrução ou enxertia óssea, que aumentam a morbilidade cirúrgica, prolongam o tempo de tratamento e nem sempre são aceites pelos pacientes.

O desenvolvimento da tomografia computadorizada de feixe cónico (CBCT), do desenho assistido por computador (CAD) e das tecnologias de fabricação aditiva permitiu uma renovação do interesse pelos implantes subperiosteais personalizados. Ao contrário dos modelos utilizados no passado, estes dispositivos podem atualmente ser concebidos de acordo com a anatomia individual de cada paciente, proporcionando um melhor ajuste ao osso residual e permitindo um planeamento orientado pelo resultado protético final. Este artigo apresenta a aplicação clínica desta abordagem na reabilitação de uma maxila severamente atrófica após o insucesso de uma reabilitação implantossuportada anterior.

3. Objetivo do estudo

O objetivo deste trabalho foi descrever todo o protocolo clínico de planeamento digital, fabrico por impressão 3D, colocação cirúrgica e reabilitação protética de um implante subperiosteal personalizado destinado ao tratamento de uma maxila severamente atrófica. Os autores também avaliaram a evolução clínica do paciente ao longo de um período de acompanhamento de três anos, com o intuito de documentar o comportamento desta abordagem terapêutica.

4. Metodologia

Este artigo corresponde a um relato de caso clínico, descrevendo o tratamento de um único paciente. O caso refere-se a um homem de 25 anos, totalmente desdentado na maxila, cuja perda dentária foi consequência de periodontite agressiva. Cinco anos após uma reabilitação com implantes endósseos, todos os implantes maxilares falharam devido a peri-implantite associada a uma acentuada reabsorção do osso alveolar.

O tratamento foi desenvolvido através de um fluxo de trabalho totalmente digital. Após a realização das moldagens, do registo das relações maxilomandibulares e do enceramento diagnóstico, foi efetuada uma CBCT utilizando uma guia radiológica. A partir destes dados foi concebido um implante subperiosteal personalizado através de um planeamento orientado pela futura reabilitação protética. O implante foi produzido por impressão 3D em liga de titânio grau 23 (Ti6Al4V-ELI) e posteriormente testado sobre um modelo craniano impresso em 3D antes da cirurgia. Duas semanas após a intervenção foi instalada uma prótese provisória implantossuportada e, três meses depois, uma reabilitação definitiva constituída por três pontes cerâmicas fabricadas por tecnologia CAD/CAM. O acompanhamento clínico prolongou-se durante três anos.

5. Principais resultados

O implante subperiosteal personalizado permitiu a reabilitação completa da maxila severamente atrófica sem necessidade de procedimentos de enxertia óssea. Duas semanas após a cirurgia foi instalada uma prótese provisória implantossuportada, substituída três meses depois por uma reabilitação definitiva composta por três pontes cerâmicas fabricadas através de tecnologia CAD/CAM.

Durante os três anos de acompanhamento clínico, o implante manteve uma adequada estabilidade funcional. Os autores relatam o aparecimento precoce de uma pequena deiscência dos tecidos moles na região do pré-molar esquerdo e na área palatina dos incisivos esquerdos. Contudo, estas alterações permaneceram estáveis ao longo do período de seguimento, sem evidência de progressão clínica. Não foram observadas fraturas do implante nem complicações mecânicas relacionadas com a reabilitação protética. O paciente manteve uma boa higiene oral através da utilização combinada de escova dentária, irrigador oral e superfloss, referindo melhorias significativas na mastigação, na estética, na fala e na qualidade de vida.

Na discussão, os autores contextualizam este caso com os dados disponíveis na literatura científica. É referido um estudo retrospetivo que demonstrou uma taxa de sobrevivência aproximada de 96% aos dois anos para implantes subperiosteais personalizados, bem como uma série de casos que documentou uma sobrevivência de 100% aos doze meses em dez implantes colocados em pacientes parcialmente desdentados. Estes resultados pertencem aos estudos citados pelos autores e não correspondem aos resultados obtidos neste relato de caso.

6. Análise clínica

Este caso clínico evidencia o potencial dos implantes subperiosteais personalizados como alternativa terapêutica para doentes com atrofia severa da maxila, nos quais a colocação de implantes endósseos convencionais exigiria procedimentos extensos de reconstrução óssea. No paciente descrito, a perda acentuada de osso alveolar após o insucesso da reabilitação implantológica anterior inviabilizava uma nova abordagem convencional sem recurso a enxertos ósseos extraorais, tratamento que o paciente recusou. Neste contexto, o implante subperiosteal personalizado constituiu uma solução capaz de proporcionar uma reabilitação fixa adaptada à anatomia remanescente.

Um dos aspetos mais relevantes deste estudo é a utilização de um planeamento proteticamente orientado. O desenho do implante não foi determinado apenas pela quantidade de osso disponível, mas sobretudo pela posição ideal da futura prótese. A integração da CBCT, do desenho CAD, da engenharia inversa e da fabricação aditiva permitiu desenvolver um dispositivo especificamente adaptado às características anatómicas do paciente e às exigências da reabilitação protética. Este fluxo digital representa uma evolução importante na implantodontia moderna, permitindo tratamentos altamente personalizados.

O acompanhamento de três anos demonstra igualmente a importância do protocolo de manutenção. Apesar da ocorrência de uma pequena deiscência dos tecidos moles, os autores optaram por uma abordagem conservadora baseada na monitorização periódica e no controlo rigoroso da higiene oral, uma vez que a situação permaneceu estável durante todo o seguimento. Estes resultados sugerem que o sucesso desta abordagem depende não apenas da precisão do planeamento e da cirurgia, mas também de um programa adequado de manutenção clínica.

Apesar destes resultados favoráveis, importa interpretá-los com prudência. Tratando-se de um único caso clínico, o estudo não permite concluir que os implantes subperiosteais personalizados sejam superiores a outras alternativas terapêuticas, como os enxertos ósseos, os implantes zigomáticos ou outras técnicas de reabilitação implantológica. As observações apresentadas demonstram essencialmente a viabilidade clínica desta abordagem, sendo necessários estudos prospetivos de maior dimensão para confirmar a sua eficácia e previsibilidade.

7. Aplicações clínicas

Os resultados deste caso podem ser particularmente relevantes para pacientes com atrofia severa da maxila, nos quais o volume ósseo residual é insuficiente para suportar implantes endósseos convencionais de forma previsível. A abordagem descrita poderá constituir uma opção terapêutica em situações onde seriam necessários procedimentos complexos de regeneração óssea, mas estes não sejam indicados ou não sejam aceites pelo paciente.

O estudo evidencia igualmente o potencial de um fluxo de trabalho digital integrado, que combina imagiologia CBCT, planeamento tridimensional, desenho CAD, fabricação aditiva e fabrico de próteses implantossuportadas por tecnologia CAD/CAM. Esta sequência permite produzir um implante em titânio totalmente personalizado, concebido de acordo com a anatomia específica do paciente e com o resultado protético pretendido. Considerando o reduzido nível de evidência desta publicação, estas aplicações devem ser encaradas como uma alternativa promissora, cuja validação depende da realização de estudos clínicos prospetivos com amostras mais representativas.

8. Nível de evidência, limitações e transparência

Esta publicação corresponde a um relato de caso clínico, representando, por isso, um baixo nível de evidência científica na hierarquia da medicina baseada na evidência. O principal objetivo do estudo é demonstrar a viabilidade técnica e clínica de um implante subperiosteal personalizado fabricado por impressão 3D, e não comparar a sua eficácia com outras modalidades de tratamento. Consequentemente, os resultados devem ser interpretados como a descrição de um único caso clínico e não como uma prova definitiva da efetividade desta abordagem terapêutica.

O estudo apresenta várias limitações metodológicas. Inclui apenas um paciente, não possui grupo de controlo e não realiza comparações diretas com técnicas estabelecidas, como enxertos ósseos associados a implantes endósseos, implantes zigomáticos ou outras estratégias de reconstrução maxilar. Embora o seguimento de três anos forneça informação relevante sobre a estabilidade clínica a médio prazo, este período não permite tirar conclusões sobre a sobrevivência a longo prazo do implante nem sobre a reprodutibilidade dos resultados numa população mais alargada.

Relativamente à transparência, os autores declaram que o estudo não recebeu financiamento externo e que não existem conflitos de interesse financeiros ou de outra natureza suscetíveis de influenciar o conteúdo científico da publicação. Nos agradecimentos é referida a empresa BONASH (Teerão, Irão) pelo fabrico do implante subperiosteal personalizado; contudo, essa colaboração não é apresentada como um conflito de interesses. Os autores informam ainda que o paciente forneceu consentimento informado por escrito para a publicação do caso clínico.

9. Pontos-chave do estudo

• Tipo de estudo: Relato de caso clínico.
• Nível de evidência: Baixo (caso clínico único).
• População estudada: Um paciente com atrofia severa da maxila após o insucesso de uma reabilitação anterior com implantes endósseos.
• Número de pacientes:
• Número de implantes: Um implante subperiosteal personalizado destinado à reabilitação completa da maxila.
• Duração do acompanhamento: 3 anos.
• Objetivo principal: Avaliar a viabilidade clínica e o comportamento a médio prazo de um implante subperiosteal personalizado produzido por fabricação aditiva.
• Principal resultado: O implante permaneceu clinicamente estável durante todo o período de acompanhamento. A pequena deiscência dos tecidos moles não apresentou progressão, não foram observadas fraturas do implante nem da reabilitação protética e o paciente relatou elevada satisfação funcional e estética.
• Conclusão científica: Este caso sugere que os implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D podem constituir uma alternativa terapêutica para pacientes cuidadosamente selecionados com atrofia severa da maxila, quando a colocação de implantes endósseos exigiria procedimentos extensos de regeneração óssea.
• Principais limitações: Estudo baseado num único paciente, ausência de grupo de controlo, inexistência de comparação com outras opções terapêuticas e limitada capacidade de generalização dos resultados.

10. Impacto científico

Este relato de caso contribui para o crescente corpo de evidência dedicado aos implantes subperiosteais personalizados desenvolvidos através das mais recentes tecnologias digitais. Mais do que revisitar um conceito implantológico histórico, o estudo demonstra como a integração da CBCT, do planeamento proteticamente orientado, do desenho CAD, da engenharia inversa, da fabricação aditiva e da tecnologia CAD/CAM pode possibilitar uma reabilitação altamente personalizada em pacientes com perda óssea maxilar severa.

O principal interesse científico desta publicação reside na descrição detalhada de todo o fluxo de trabalho digital e na apresentação de um acompanhamento clínico de três anos. Os autores enquadram ainda os seus resultados na literatura recente, sugerindo que os avanços na fabricação aditiva melhoraram significativamente a adaptação anatómica e o desempenho clínico dos implantes subperiosteais modernos quando comparados com as gerações anteriores, sem extrapolar conclusões para além das evidências atualmente disponíveis.

Tendo em consideração o reduzido nível de evidência, este estudo não altera as recomendações clínicas atuais. No entanto, representa um contributo importante para o desenvolvimento da investigação em implantologia digital e reforça a necessidade de estudos prospetivos com amostras mais numerosas, grupos comparativos e seguimentos prolongados que permitam definir com maior rigor as indicações, a previsibilidade e a sobrevivência dos implantes subperiosteais personalizados.

11. Conclusão editorial

Este relato de caso descreve a reabilitação completa de uma maxila severamente atrófica através de um implante subperiosteal personalizado impresso em 3D, concebido com base num fluxo de trabalho digital integralmente orientado pela futura reabilitação protética. O acompanhamento clínico de três anos demonstra a viabilidade técnica e a estabilidade clínica desta abordagem num paciente cuidadosamente selecionado. Embora o nível de evidência permaneça limitado devido ao desenho do estudo, esta publicação constitui um contributo relevante para a evolução da implantologia digital e evidencia o potencial dos implantes subperiosteais personalizados como alternativa terapêutica para casos complexos de atrofia maxilar, perspetiva que deverá ser confirmada por estudos clínicos de maior robustez metodológica.