Vervaardiging van een implantaatgedragen mandibulaire overkappingsprothese met gebruik van een bestaand subperiostaal implantaat: een klinische casusbeschrijving

Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38571903/

Vervaardiging van een implantaatgedragen mandibulaire overkappingsprothese met gebruik van een bestaand subperiostaal implantaat: een klinische casusbeschrijving

1. Wetenschappelijke referentie

• Titel van het onderzoek: Fabrication of a mandibular implant-retained overdenture using an existing subperiosteal implant: A clinical report
• Auteurs: Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani
• Wetenschappelijk tijdschrift: Clinical Case Reports
• Jaar van publicatie: 2024
• DOI:1002/ccr3.8662

2. Wetenschappelijke achtergrond

De rehabilitatie van volledig tandeloze patiënten met ernstige mandibulaire atrofie behoort nog steeds tot de grootste uitdagingen binnen de orale implantologie en de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Door de voortschrijdende resorptie van het alveolaire bot na tandverlies neemt de mogelijkheid om conventionele endossale implantaten te plaatsen aanzienlijk af. Tegelijkertijd wordt een sterk geatrofieerde onderkaak gevoeliger voor fracturen. In dergelijke situaties zijn alternatieve behandelstrategieën nodig die zowel de botstabiliteit als de latere prothetische functie kunnen herstellen.

De recente vooruitgang op het gebied van driedimensionale beeldvorming, digitale behandelplanning, CAD/CAM-technologie en additieve productie heeft geleid tot een hernieuwde belangstelling voor patiëntspecifieke subperiostale implantaten. Deze implantaten vormen een mogelijke behandelingsoptie voor patiënten met een ernstig bottekort bij wie conventionele implantologie of botopbouwprocedures niet haalbaar zijn. In deze casus wordt beschreven hoe een subperiostaal implantaat, dat oorspronkelijk werd geplaatst voor de stabilisatie van een mandibulaire fractuur, later succesvol werd gebruikt als ondersteuning voor een implantaatgedragen overkappingsprothese. Daarnaast benadrukt het artikel het belang van een geïntegreerde chirurgische en prothetische behandelplanning.

3. Doel van het onderzoek

Het doel van deze klinische casusbeschrijving was het presenteren van de prothetische rehabilitatie van een volledig tandeloze patiënte die eerder was behandeld met een patiëntspecifiek subperiostaal implantaat voor de stabilisatie van een mandibulaire fractuur. De auteurs beschrijven de oplossing van een prothetische complicatie die werd veroorzaakt door retentie-elementen met onvoldoende hoogte, waardoor deze na de genezing volledig door het zachte weefsel werden bedekt. Daarnaast benadrukt het onderzoek het belang van een nauwe samenwerking tussen de mondchirurg en de prothetisch tandarts tijdens de planning van complexe implantaatgedragen rehabilitaties.

4. Methodologie

Deze publicatie betreft een klinische casusbeschrijving, een studiedesign met een laag niveau van wetenschappelijk bewijs, maar dat bijzonder waardevol is voor het beschrijven van zeldzame klinische situaties, ongebruikelijke complicaties en innovatieve behandeloplossingen.

De casus betreft een 64-jarige vrouw die volledig tandeloos was en gedurende ongeveer dertig jaar volledige gebitsprothesen had gedragen, wat had geleid tot een uitgesproken resorptie van het mandibulaire alveolaire bot. Na een val werd een onjuist geconsolideerde mandibulaire fractuur vastgesteld. Vanwege het beperkte botvolume werd afgezien van conventionele endossale implantaten en werd gekozen voor een patiëntspecifiek subperiostaal implantaat om de fractuur te reduceren en te stabiliseren.

Tijdens de prothetische fase bleek dat de bolvormige retentie-elementen van het implantaat onvoldoende hoogte hadden en volledig bedekt waren door de gekeratiniseerde mucosa. Nadat een chirurgische poging om deze elementen vrij te leggen geen blijvend resultaat had opgeleverd, ontwikkelden de auteurs een op maat gemaakte connector waarmee de retentie-elementen konden worden verlengd. Hierdoor kon alsnog een implantaatgedragen mandibulaire overkappingsprothese worden vervaardigd. De behandeling omvatte individuele afdrukken, vervaardiging van een werkmodel, productie van een kobalt-chroomstructuur en plaatsing van de definitieve prothese. De beschreven klinische follow-up bedroeg vijf jaar.

5. Belangrijkste resultaten

De door de auteurs ontwikkelde prothetische oplossing maakte het mogelijk om het reeds geplaatste subperiostale implantaat functioneel te benutten, ondanks het feit dat de oorspronkelijke bolvormige retentie-elementen onvoldoende hoogte hadden om de geplande prothetische rehabilitatie te ondersteunen. Door een op maat gemaakte connector te ontwerpen konden de retentie-elementen functioneel worden verlengd, waardoor de mandibulaire overkappingsprothese correct kon worden bevestigd zonder het reeds geïntegreerde implantaat chirurgisch te vervangen of aan te passen.

Volgens de auteurs leidde de plaatsing van de implantaatgedragen overkappingsprothese tot een duidelijke verbetering van zowel de gezichtsesthetiek als de spraakfunctie van de patiënte. Het nazorgprotocol bestond uit controles kort na plaatsing van de prothese, gevolgd door jaarlijkse vervolgafspraken. Tijdens de vijfjarige follow-up werden geen implantaatgerelateerde of prothetische complicaties gerapporteerd.

Een belangrijk aspect van deze casus is echter niet alleen het succesvolle behandelresultaat, maar ook de analyse van de oorzaak van de oorspronkelijke complicatie. De auteurs zijn van mening dat de onvoldoende hoogte van de retentie-elementen waarschijnlijk voorkomen had kunnen worden door een uitgebreidere preoperatieve planning, waarbij een prothetisch tandarts betrokken zou zijn geweest en een radiologische boormal zou zijn gebruikt tijdens het ontwerp van het patiëntspecifieke implantaat. Deze casus onderstreept dat implantologische planning vanaf het begin rekening moet houden met de eisen van de uiteindelijke prothetische rehabilitatie.

6. Klinische analyse

Deze klinische casus laat zien dat het succes van een complexe implantaatgedragen rehabilitatie afhankelijk is van meer dan alleen een technisch geslaagde chirurgische ingreep. Hoewel het patiëntspecifieke subperiostale implantaat de mandibulaire fractuur effectief stabiliseerde, hield het oorspronkelijke ontwerp onvoldoende rekening met de toekomstige prothetische behandeling. Hierdoor kwamen de bolvormige retentie-elementen na de genezing volledig onder de gekeratiniseerde mucosa te liggen, waardoor een conventionele vervaardiging van de overkappingsprothese onmogelijk werd.

De grootste klinische waarde van dit artikel ligt in de wijze waarop deze complicatie werd opgelost. In plaats van het implantaat te verwijderen of een nieuwe, ingrijpende chirurgische behandeling uit te voeren, ontwikkelden de auteurs een patiëntspecifieke supra-constructie waarmee de bestaande retentie-elementen konden worden verlengd. Hierdoor kon het reeds functionerende implantaat behouden blijven en kon alsnog een stabiele implantaatgedragen mandibulaire overkappingsprothese worden vervaardigd. Deze aanpak illustreert dat individueel ontworpen prothetische componenten een doeltreffende oplossing kunnen bieden wanneer ontwerpbeperkingen van een bestaand implantaat een conventionele rehabilitatie verhinderen.

Het onderzoek benadrukt tevens het belang van multidisciplinaire digitale behandelplanning. Technologieën zoals driedimensionale computertomografie, CAD/CAM-ontwerp en additieve productie bieden een hoge mate van nauwkeurigheid, maar hun klinische meerwaarde hangt af van een nauwe samenwerking tussen de mondchirurg, implantoloog, prothetisch tandarts en tandtechnisch laboratorium. Volgens de auteurs heeft het ontbreken van prothetisch overleg tijdens de preoperatieve planning, evenals het niet gebruiken van een radiologische boormal, waarschijnlijk bijgedragen aan het ontstaan van de beschreven complicatie.

Hoewel de klinische resultaten na vijf jaar gunstig waren, moeten de bevindingen met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Omdat het onderzoek gebaseerd is op één enkele casus, kan de voorspelbaarheid van deze behandelmethode niet worden vastgesteld en kunnen de resultaten niet zonder meer worden gegeneraliseerd naar andere patiënten. De publicatie vormt vooral een praktisch voorbeeld van de behandeling van een zeldzame complicatie bij patiëntspecifieke subperiostale implantaten.

7. Klinische toepassingen

De bevindingen uit deze casus kunnen bijzonder relevant zijn voor de behandeling van volledig tandeloze patiënten met ernstige mandibulaire atrofie, bij wie conventionele endossale implantaten geen voorspelbare behandelingsoptie vormen. Daarnaast laat het onderzoek zien dat patiëntspecifieke subperiostale implantaten een mogelijke rol kunnen spelen bij de reconstructie van de onderkaak na fracturen die gepaard gaan met ernstig botverlies.

Naast de beschreven technische oplossing ligt de belangrijkste klinische boodschap van dit artikel in het belang van een integrale implantologische behandelplanning. Digitale planning, patiëntspecifiek implantaatontwerp en een nauwe samenwerking tussen mondchirurg, implantoloog, prothetisch tandarts en tandtechnicus zijn essentieel om het risico op prothetische complicaties te beperken en een duurzame functionele rehabilitatie te realiseren. Gezien het lage niveau van wetenschappelijk bewijs moeten deze bevindingen echter worden beschouwd als de ervaring uit één individuele casus en niet als definitieve klinische aanbevelingen.

8. Bewijsniveau, beperkingen en transparantie

Deze publicatie betreft een klinische casusbeschrijving en vertegenwoordigt daarmee een laag niveau van wetenschappelijk bewijs binnen de hiërarchie van evidence-based medicine. Casusbeschrijvingen zijn bijzonder waardevol voor het documenteren van zeldzame klinische situaties, ongebruikelijke complicaties en innovatieve therapeutische benaderingen, maar zij zijn niet geschikt om de werkzaamheid van een behandeling aan te tonen of algemeen toepasbare klinische aanbevelingen te formuleren.

De bewijskracht van de studie wordt beperkt doordat zij gebaseerd is op één enkele patiënte, zonder controlegroep, statistische analyse of vergelijking met alternatieve behandelmethoden. Daardoor kunnen de resultaten niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar andere patiëntengroepen. Toch levert de vijfjarige klinische follow-up, waarin geen implantologische of prothetische complicaties werden gemeld, waardevolle informatie op over de duurzaamheid van de toegepaste oplossing in deze specifieke casus.

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben, noch financieel noch anderszins. Daarnaast geven zij aan dat geen externe financiering is ontvangen voor de uitvoering van dit onderzoek. De in het artikel genoemde commerciële producten worden uitsluitend vermeld ter identificatie van de gebruikte materialen. Tevens bevestigen de auteurs dat schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënte werd verkregen voor publicatie van de casus en dat de onderzoeksgegevens op verzoek beschikbaar zijn.

9. Belangrijkste punten van het onderzoek

• Studietype: Klinische casusbeschrijving.
• Bewijsniveau: Laag (enkele casus).
• Onderzochte populatie: Een 64-jarige volledig tandeloze vrouw met ernstige mandibulaire atrofie en een mandibulaire fractuur.
• Aantal patiënten:
• Aantal implantaten: Eén patiëntspecifiek subperiostaal implantaat in de onderkaak.
• Duur van de follow-up: 5 jaar.
• Primaire uitkomstmaat: Beoordelen of een implantaatgedragen mandibulaire overkappingsprothese kon worden vervaardigd na een prothetische complicatie veroorzaakt door retentie-elementen met onvoldoende hoogte.
• Belangrijkste resultaat: Een op maat gemaakte connector maakte het mogelijk de door zacht weefsel bedekte bolvormige retentie-elementen te verlengen, waardoor een stabiele overkappingsprothese kon worden vervaardigd zonder gerapporteerde complicaties tijdens de follow-up.
• Wetenschappelijke conclusie: Patiëntspecifieke prothetische componenten kunnen bepaalde ontwerpbeperkingen van een reeds geplaatst subperiostaal implantaat compenseren en onderstrepen het belang van een geïntegreerde chirurgische en prothetische behandelplanning.
• Belangrijkste beperkingen: Onderzoek gebaseerd op één casus, geen controlegroep, geen vergelijkende analyse en beperkte mogelijkheid om de resultaten te generaliseren.

10. Wetenschappelijke betekenis

Deze casusbeschrijving levert een waardevolle bijdrage aan de literatuur over patiëntspecifieke subperiostale implantaten door een zelden beschreven prothetische complicatie te documenteren en een conservatieve oplossing te presenteren waarbij het reeds geplaatste implantaat behouden kon blijven. In plaats van een nieuwe chirurgische techniek te introduceren, laat het onderzoek zien hoe een individueel ontworpen prothetische voorziening een functionerend implantaat kan behouden en aanvullende chirurgische ingrepen kan voorkomen.

Daarnaast bevestigt deze publicatie een fundamenteel uitgangspunt van de moderne digitale implantologie: het succes van een implantaatgedragen rehabilitatie wordt niet uitsluitend bepaald door de chirurgische nauwkeurigheid, maar ook door de vroege integratie van prothetische doelstellingen tijdens de behandelplanning. Een nauwe samenwerking tussen mondchirurg, implantoloog, prothetisch tandarts en tandtechnicus is essentieel om voorspelbare en duurzame resultaten te bereiken, vooral bij patiënten met ernstige botatrofie en complexe mandibulaire reconstructies.

Ondanks de methodologische beperkingen levert dit artikel een relevante klinische bijdrage door een praktische oplossing te beschrijven voor een zeldzame complicatie. Bovendien vormt het een uitgangspunt voor toekomstige casusreeksen en prospectieve onderzoeken die de reproduceerbaarheid en de langetermijnstabiliteit van vergelijkbare prothetische oplossingen kunnen evalueren.

11. Redactionele conclusie

Deze klinische casus toont aan dat een patiëntspecifiek ontworpen prothetische oplossing de functionele rehabilitatie van een reeds geïntegreerd subperiostaal implantaat mogelijk kan maken, zelfs wanneer het oorspronkelijke implantaatontwerp beperkingen vertoont voor een conventionele prothetische behandeling. Naast de technische innovatie benadrukt het onderzoek vooral het belang van een multidisciplinaire behandelplanning waarin chirurgie, digitale technologie en prothetische rehabilitatie vanaf het begin nauw op elkaar worden afgestemd. De gunstige resultaten na een follow-up van vijf jaar zijn bemoedigend, maar dienen voorzichtig te worden geïnterpreteerd vanwege het lage bewijsniveau dat inherent is aan een klinische casusbeschrijving.