Wykonanie żuchwowej protezy całkowitej typu overdenture utrzymywanej na istniejącym implancie podokostnowym: opis przypadku klinicznego

Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38571903/

Wykonanie żuchwowej protezy całkowitej typu overdenture utrzymywanej na istniejącym implancie podokostnowym: opis przypadku klinicznego

1. Dane bibliograficzne

• Tytuł artykułu: Fabrication of a mandibular implant-retained overdenture using an existing subperiosteal implant: A clinical report
• Autorzy: Mahnaz Arshad, Nourin Khoramshahi, Gholamreza Shirani
• Czasopismo: Clinical Case Reports
• Rok publikacji: 2024
• DOI:1002/ccr3.8662

2. Tło naukowe

Rehabilitacja pacjentów całkowicie bezzębnych z zaawansowanym zanikiem kości żuchwy pozostaje jednym z największych wyzwań współczesnej implantologii stomatologicznej oraz chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej. Postępująca resorpcja wyrostka zębodołowego po utracie zębów znacząco ogranicza możliwość zastosowania konwencjonalnych implantów śródkostnych, a jednocześnie zwiększa ryzyko złamań zanikowej żuchwy. W takich przypadkach konieczne jest poszukiwanie alternatywnych metod leczenia, które umożliwią jednoczesne odtworzenie stabilności kostnej oraz późniejszej funkcji protetycznej.

Rozwój trójwymiarowej diagnostyki obrazowej, cyfrowego planowania leczenia, technologii CAD/CAM oraz produkcji addytywnej przyczynił się do ponownego zainteresowania indywidualnie projektowanymi implantami podokostnowymi. Stanowią one potencjalną alternatywę dla pacjentów z rozległym zanikiem kości, u których zastosowanie klasycznych implantów śródkostnych lub zabiegów augmentacji kostnej jest niemożliwe lub wiąże się z dużym ryzykiem. Opisywany przypadek przedstawia nietypową sytuację, w której implant podokostnowy, pierwotnie zastosowany do stabilizacji złamania żuchwy, został następnie wykorzystany jako podparcie dla protezy całkowitej typu overdenture. Autorzy podkreślają również znaczenie ścisłej współpracy między planowaniem chirurgicznym a protetycznym już od początku leczenia.

3. Cel badania

Celem pracy było przedstawienie rehabilitacji protetycznej całkowicie bezzębnej pacjentki, u której wcześniej zastosowano indywidualnie zaprojektowany implant podokostnowy w celu stabilizacji złamania żuchwy. Autorzy opisują sposób rozwiązania powikłania protetycznego wynikającego z niewystarczającej wysokości kulistych elementów retencyjnych, które po zakończeniu gojenia zostały całkowicie pokryte przez tkanki miękkie. Artykuł zwraca również uwagę na znaczenie współpracy chirurga stomatologicznego i protetyka podczas planowania złożonych rehabilitacji implantoprotetycznych.

4. Metodologia

Publikacja ma charakter opisu przypadku klinicznego, który stanowi niski poziom dowodów naukowych, jednak odgrywa istotną rolę w dokumentowaniu rzadkich sytuacji klinicznych, nietypowych powikłań oraz innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych.

Przedstawiony przypadek dotyczy 64-letniej kobiety, całkowicie bezzębnej, użytkującej protezy całkowite przez około trzydzieści lat, co doprowadziło do znacznego zaniku kości wyrostka zębodołowego żuchwy. Po upadku rozpoznano nieprawidłowo zrośnięte złamanie żuchwy. Ze względu na bardzo ograniczoną ilość dostępnej kości odstąpiono od zastosowania klasycznych implantów śródkostnych i zdecydowano się na wykonanie indywidualnie projektowanego implantu podokostnowego, którego zadaniem była stabilizacja złamania.

Na etapie leczenia protetycznego stwierdzono, że kuliste elementy retencyjne implantu miały zbyt małą wysokość i pozostawały całkowicie przykryte przez zrogowaciałą błonę śluzową. Po nieudanej próbie chirurgicznego odsłonięcia elementów retencyjnych autorzy zaprojektowali indywidualny łącznik umożliwiający ich wydłużenie, co pozwoliło na wykonanie żuchwowej protezy całkowitej typu overdenture utrzymywanej na implancie. Leczenie obejmowało wykonanie indywidualnych wycisków, przygotowanie modelu roboczego, wykonanie konstrukcji ze stopu kobaltowo-chromowego oraz oddanie protezy ostatecznej. Opisany okres obserwacji klinicznej wynosił pięć lat.

5. Najważniejsze wyniki

Zaproponowane przez autorów rozwiązanie protetyczne umożliwiło wykorzystanie wcześniej wszczepionego implantu podokostnowego zgodnie z jego planowaną funkcją, mimo że pierwotne kuliste elementy retencyjne miały niewystarczającą wysokość do prawidłowego zakotwiczenia protezy. Dzięki zastosowaniu indywidualnie zaprojektowanego łącznika możliwe było funkcjonalne wydłużenie elementów retencyjnych, co pozwoliło na wykonanie protezy typu overdenture bez konieczności usuwania lub chirurgicznej modyfikacji już zintegrowanego implantu.

Autorzy podają, że po oddaniu ostatecznej protezy zaobserwowano wyraźną poprawę estetyki twarzy oraz funkcji mowy pacjentki. Program kontroli obejmował wizyty bezpośrednio po oddaniu protezy, a następnie coroczne wizyty kontrolne. W trakcie pięcioletniej obserwacji klinicznej nie odnotowano żadnych powikłań związanych ani z implantem, ani z zastosowaną rehabilitacją protetyczną.

Jednym z najistotniejszych wniosków płynących z opisywanego przypadku jest analiza przyczyn początkowego powikłania. Zdaniem autorów zbyt mała wysokość elementów retencyjnych mogła zostać uniknięta dzięki bardziej kompleksowemu planowaniu przedoperacyjnemu, obejmującemu udział protetyka oraz zastosowanie szablonu radiologicznego podczas projektowania indywidualnego implantu. Przypadek ten podkreśla konieczność uwzględniania wymagań przyszłej rehabilitacji protetycznej już na etapie planowania leczenia implantologicznego.

6. Analiza kliniczna

Przedstawiony przypadek kliniczny pokazuje, że powodzenie złożonej rehabilitacji implantoprotetycznej zależy nie tylko od prawidłowo przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego. Chociaż indywidualnie zaprojektowany implant podokostnowy skutecznie ustabilizował złamanie żuchwy, jego pierwotny projekt nie uwzględniał w wystarczającym stopniu wymagań przyszłej odbudowy protetycznej. W rezultacie kuliste elementy retencyjne po zakończeniu gojenia zostały całkowicie pokryte przez zrogowaciałą błonę śluzową, uniemożliwiając wykonanie konwencjonalnej protezy typu overdenture.

Największą wartość kliniczną pracy stanowi sposób rozwiązania tej komplikacji. Zamiast usunięcia implantu lub przeprowadzenia kolejnego rozległego zabiegu chirurgicznego autorzy opracowali indywidualnie dopasowaną nadbudowę protetyczną, umożliwiającą wydłużenie istniejących elementów retencyjnych. Pozwoliło to zachować prawidłowo funkcjonujący implant i wykonać stabilną protezę typu overdenture. Opisany przypadek pokazuje, że spersonalizowane komponenty protetyczne mogą stanowić skuteczne rozwiązanie w sytuacjach, gdy ograniczenia konstrukcyjne istniejącego implantu uniemożliwiają standardową rehabilitację protetyczną.

Autorzy zwracają również uwagę na znaczenie interdyscyplinarnego planowania cyfrowego. Trójwymiarowa tomografia komputerowa, projektowanie CAD/CAM oraz technologie wytwarzania addytywnego umożliwiają bardzo precyzyjne przygotowanie leczenia, jednak ich skuteczność zależy od ścisłej współpracy chirurga stomatologicznego, implantologa, protetyka i technika dentystycznego. Według autorów brak konsultacji protetycznej na etapie planowania oraz niezastosowanie szablonu radiologicznego prawdopodobnie przyczyniły się do wystąpienia opisanej komplikacji.

Pomimo korzystnych wyników uzyskanych w ciągu pięciu lat obserwacji, przedstawione rezultaty należy interpretować ostrożnie. Ze względu na fakt, że publikacja opisuje pojedynczy przypadek kliniczny, nie pozwala ona określić przewidywalności tej metody leczenia ani uogólniać wyników na szerszą populację pacjentów. Stanowi natomiast cenne źródło wiedzy dotyczące postępowania w rzadkich powikłaniach związanych z indywidualnie projektowanymi implantami podokostnowymi.

7. Zastosowania kliniczne

Wnioski płynące z opisanego przypadku mogą mieć szczególne znaczenie w leczeniu pacjentów całkowicie bezzębnych z zaawansowanym zanikiem kości żuchwy, u których zastosowanie konwencjonalnych implantów śródkostnych nie jest możliwe lub nie daje przewidywalnych rezultatów. Badanie wskazuje również na potencjalną rolę indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych w rekonstrukcji żuchwy po złamaniach współistniejących z rozległym zanikiem tkanki kostnej.

Najważniejszym praktycznym przesłaniem artykułu nie jest jednak sama opisana modyfikacja protetyczna, lecz konieczność kompleksowego planowania leczenia implantologicznego. Cyfrowe planowanie, indywidualne projektowanie implantu oraz ścisła współpraca chirurga stomatologicznego, implantologa, protetyka i technika dentystycznego stanowią podstawowe elementy ograniczające ryzyko powikłań protetycznych i zwiększające szanse na uzyskanie trwałej rehabilitacji funkcjonalnej. Ze względu na niski poziom dowodów naukowych przedstawione obserwacje należy jednak traktować jako doświadczenie wynikające z pojedynczego przypadku klinicznego, a nie jako ostateczne zalecenia terapeutyczne.

8. Poziom dowodów naukowych, ograniczenia i przejrzystość

Publikacja ma charakter opisu przypadku klinicznego, co odpowiada niskiemu poziomowi dowodów naukowych w hierarchii medycyny opartej na faktach (Evidence-Based Medicine). Opisy przypadków są szczególnie przydatne do przedstawiania rzadkich sytuacji klinicznych, nietypowych powikłań oraz innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych, jednak nie pozwalają na ocenę skuteczności leczenia ani na formułowanie ogólnych zaleceń klinicznych.

Wiarygodność przedstawionych wniosków jest ograniczona, ponieważ badanie obejmuje tylko jedną pacjentkę, bez grupy kontrolnej, analizy statystycznej czy porównania z innymi metodami leczenia. Z tego względu uzyskanych wyników nie można bezpośrednio uogólniać na szerszą populację pacjentów. Niemniej jednak pięcioletnia obserwacja kliniczna, podczas której nie odnotowano powikłań implantologicznych ani protetycznych, stanowi istotną informację dotyczącą trwałości zastosowanego rozwiązania w tym konkretnym przypadku.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów, zarówno o charakterze finansowym, jak i pozafinansowym. Podkreślają również, że badanie nie było finansowane ze środków zewnętrznych. Wymienione w publikacji produkty komercyjne zostały wskazane wyłącznie w celu identyfikacji wykorzystanych materiałów. Autorzy potwierdzają ponadto uzyskanie pisemnej świadomej zgody pacjentki na publikację opisu przypadku oraz informują, że dane dotyczące badania są dostępne na uzasadniony wniosek.

9. Najważniejsze informacje z badania

• Rodzaj badania: Opis przypadku klinicznego.
• Poziom dowodów naukowych: Niski (pojedynczy opis przypadku).
• Badana populacja: 64-letnia kobieta całkowicie bezzębna z zaawansowanym zanikiem kości żuchwy oraz złamaniem żuchwy.
• Liczba pacjentów:
• Liczba implantów: Jeden indywidualnie zaprojektowany implant podokostnowy żuchwy.
• Okres obserwacji: 5 lat.
• Główny cel leczenia: Ocena możliwości wykonania protezy całkowitej typu overdenture utrzymywanej na implancie po wystąpieniu powikłania wynikającego z niewystarczającej wysokości elementów retencyjnych.
• Najważniejszy wynik: Indywidualnie zaprojektowany łącznik umożliwił wydłużenie kulistych elementów retencyjnych pokrytych tkankami miękkimi, co pozwoliło na wykonanie stabilnej protezy typu overdenture bez zgłoszonych powikłań w okresie obserwacji.
• Wniosek naukowy: Indywidualnie wykonywane elementy protetyczne mogą skutecznie kompensować ograniczenia konstrukcyjne istniejącego implantu podokostnowego, podkreślając jednocześnie znaczenie zintegrowanego planowania chirurgiczno-protetycznego.
• Główne ograniczenia: Pojedynczy opis przypadku, brak grupy kontrolnej, brak analizy porównawczej oraz ograniczona możliwość uogólnienia wyników.

10. Znaczenie naukowe

Przedstawiony opis przypadku wnosi istotny wkład do piśmiennictwa dotyczącego indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych, dokumentując rzadko opisywane powikłanie protetyczne oraz przedstawiając zachowawcze rozwiązanie umożliwiające jego skuteczne leczenie bez konieczności usuwania wcześniej wszczepionego implantu. Badanie nie proponuje nowej techniki chirurgicznej, lecz pokazuje, że odpowiednio zaprojektowane rozwiązanie protetyczne może pozwolić na zachowanie prawidłowo funkcjonującego implantu i uniknięcie dodatkowych zabiegów chirurgicznych.

Publikacja podkreśla również jedną z podstawowych zasad współczesnej implantologii cyfrowej – powodzenie leczenia zależy nie tylko od precyzji zabiegu chirurgicznego, ale również od uwzględnienia wymagań przyszłej rehabilitacji protetycznej już na etapie planowania leczenia. Ścisła współpraca chirurga stomatologicznego, implantologa, protetyka oraz technika dentystycznego ma kluczowe znaczenie dla uzyskania przewidywalnych i trwałych efektów, szczególnie u pacjentów z zaawansowanym zanikiem kości oraz wymagających złożonych rekonstrukcji żuchwy.

Pomimo ograniczeń wynikających z charakteru opisu przypadku, publikacja dostarcza wartościowych informacji praktycznych dotyczących postępowania w rzadkich powikłaniach związanych z implantami podokostnowymi. Stanowi również punkt wyjścia do przyszłych serii przypadków oraz badań prospektywnych, które pozwolą ocenić powtarzalność i długoterminową skuteczność podobnych rozwiązań protetycznych.

11. Wnioski redakcyjne

Przedstawiony opis przypadku pokazuje, że indywidualnie zaprojektowane rozwiązanie protetyczne może umożliwić skuteczną rehabilitację funkcjonalną wcześniej wszczepionego implantu podokostnowego, nawet jeśli jego pierwotna konstrukcja ogranicza możliwość wykonania standardowej odbudowy protetycznej. Oprócz samego rozwiązania technicznego publikacja podkreśla znaczenie interdyscyplinarnego planowania leczenia, integrującego chirurgię, cyfrowe projektowanie oraz protetykę już od najwcześniejszych etapów terapii. Korzystne wyniki uzyskane po pięciu latach obserwacji są obiecujące, jednak należy je interpretować z ostrożnością, biorąc pod uwagę niski poziom dowodów naukowych charakterystyczny dla pojedynczego opisu przypadku klinicznego.