Impianti sottoperiostei personalizzati stampati in 3D per la ricostruzione primaria del mascellare superiore dopo maxillectomia: casistica di nove pazienti

De Riu, M.Y. Mommaerts, D. Soma, A. Biglio, M. Roy, S. Troise, A. Maniaci, J.R. Lechien, L.A. Vaira.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40683801/

Impianti sottoperiostei personalizzati stampati in 3D per la ricostruzione primaria del mascellare superiore dopo maxillectomia: casistica di nove pazienti

1. Riferimento bibliografico

• Titolo: Three-dimensionally printed subperiosteal implants for maxillectomy reconstruction: report of nine cases.
• Autori: G. De Riu, M.Y. Mommaerts, D. Soma, A. Biglio, M. Roy, S. Troise, A. Maniaci, J.R. Lechien, L.A. Vaira.
• Rivista: International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
• Anno di pubblicazione: 2025.
• DOI: 10.1016/j.ijom.2025.07.001.

2. Contesto scientifico

La ricostruzione del mascellare superiore dopo una resezione oncologica rappresenta una delle procedure più complesse della chirurgia orale e maxillo-facciale. La perdita di osso e dei tessuti molli compromette significativamente la funzione masticatoria, la fonazione, la deglutizione e l’estetica del volto, rendendo particolarmente impegnativa anche la successiva riabilitazione protesica implantare. Attualmente, i lembi ossei microvascolarizzati costituiscono il trattamento di riferimento, ma richiedono interventi altamente specialistici e non sono sempre indicati in tutti i pazienti.

L’evoluzione della pianificazione chirurgica digitale, delle tecnologie CAD/CAM e della produzione additiva ha aperto nuove prospettive nella ricostruzione personalizzata dei difetti mascellari. Gli impianti sottoperiostei realizzati su misura sono già stati descritti nella riabilitazione secondaria o nel trattamento dell’atrofia mascellare severa, mentre il loro impiego nella ricostruzione primaria, contestualmente alla chirurgia oncologica, è stato finora documentato solo in misura limitata. Questo studio si propone quindi di valutare la fattibilità clinica di questa innovativa strategia ricostruttiva.

3. Obiettivo dello studio

Lo scopo dello studio è stato valutare l’impiego di impianti sottoperiostei personalizzati in titanio, realizzati mediante stampa tridimensionale, nella ricostruzione primaria del mascellare superiore dopo resezione oncologica. Gli autori hanno analizzato la fattibilità chirurgica della procedura, la stabilità degli impianti e gli esiti clinici a breve e medio termine, prendendo in considerazione anche le complicanze postoperatorie associate al trattamento combinato di resezione tumorale, ricostruzione e riabilitazione implantare immediata.

4. Metodologia

Lo studio è stato condotto come serie retrospettiva di casi comprendente nove pazienti trattati tra maggio 2021 e giugno 2023 per neoplasie del mascellare superiore. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ricostruzione primaria mediante impianti sottoperiostei personalizzati in lega di titanio Ti6Al4V, progettati a partire da immagini TC (DICOM), scansioni intraorali digitali e pianificazione protesica virtuale. Gli impianti sono stati prodotti mediante tecnologia di Direct Metal Laser Sintering (DMLS).

L’intervento chirurgico comprendeva la resezione oncologica, il posizionamento immediato dell’impianto personalizzato e la ricostruzione dei tessuti mediante lembi liberi o peduncolati, secondo le caratteristiche del difetto. Il dispositivo personalizzato svolgeva contemporaneamente la funzione di placca di osteosintesi e di supporto definitivo per la futura riabilitazione protesica implantare. L’intero processo di progettazione e produzione digitale richiedeva circa nove giorni.

Il follow-up minimo previsto era di sei mesi, con una durata complessiva compresa tra 6 e 20 mesi (media: 13,7 mesi). I principali parametri valutati comprendevano la stabilità implantare, le condizioni dei tessuti molli peri-implantari, le complicanze chirurgiche, i controlli radiografici e gli esiti protesici.

5. Risultati principali

La popolazione dello studio comprendeva sette uomini e due donne, con un’età compresa tra 45 e 90 anni (età media: 70,8 anni). Le diagnosi istopatologiche includevano cinque carcinomi squamocellulari, tre osteosarcomi (due ad alto grado e uno a basso grado) e un condrosarcoma ad alto grado. La strategia ricostruttiva è stata personalizzata in base all’estensione del difetto, al tipo di neoplasia e alle condizioni cliniche del paziente, ricorrendo più frequentemente al lembo libero di fibula.

Tutti e nove gli impianti sottoperiostei personalizzati sono stati posizionati con successo secondo la pianificazione digitale preoperatoria. Durante l’intero periodo di follow-up non sono stati osservati casi di mobilità implantare né segni clinici di infezione. I controlli radiografici effettuati a sei mesi e a un anno hanno confermato la stabilità delle viti di fissaggio, senza evidenza di riassorbimento osseo peri-implantare o di perdita della stabilità meccanica. Inoltre, non sono state riportate complicanze di natura protesica.

L’unica complicanza maggiore è stata la necrosi di un lembo libero di fibula conseguente a trombosi venosa. Gli autori precisano che tale evento non era correlato all’impianto sottoperiosteo. Un altro paziente ha sviluppato una deiscenza della ferita associata a una piccola fistola oro-antrale, successivamente gestita mediante un’estensione otturatoria integrata nella protesi supportata dall’impianto. Tra i cinque pazienti sottoposti a radioterapia adiuvante, uno ha manifestato una mucosite severa in corrispondenza degli abutment transmucosi, rendendo necessaria una temporanea sospensione del trattamento radiante. Per quanto riguarda i tessuti molli peri-implantari, otto impianti presentavano una completa copertura mucosa, mentre un solo caso mostrava una limitata esposizione di un pilastro verticale in assenza di segni infiammatori (score 1A).

6. Analisi clinica

Questa casistica rappresenta una delle prime esperienze cliniche dedicate all’impiego di impianti sottoperiostei personalizzati stampati in 3D nella ricostruzione primaria del mascellare superiore dopo chirurgia oncologica. La maggior parte delle pubblicazioni precedenti aveva infatti descritto l’utilizzo di questi dispositivi nella ricostruzione secondaria o nella riabilitazione di mascellari gravemente atrofici. Lo studio amplia pertanto le conoscenze disponibili valutando la possibilità di integrare un impianto personalizzato direttamente durante l’intervento di resezione tumorale.

Uno degli aspetti più innovativi della tecnica consiste nell’integrazione di più obiettivi ricostruttivi all’interno di un unico flusso di lavoro completamente digitale. L’impianto personalizzato non svolge soltanto la funzione di supporto implantare per la futura protesi, ma agisce anche come placca di osteosintesi, contribuendo alla stabilizzazione della ricostruzione ossea. Questo approccio potrebbe ridurre il numero di interventi successivi e semplificare il percorso riabilitativo del paziente, purché la guarigione dei tessuti molli avvenga senza complicanze.

Gli autori evidenziano inoltre il possibile interesse di questa soluzione nei pazienti che non rappresentano candidati ideali per le tradizionali ricostruzioni mediante lembi ossei microvascolarizzati. Sebbene tale osservazione derivi da un numero limitato di casi, i risultati suggeriscono che gli impianti sottoperiostei personalizzati possano offrire un’alternativa ricostruttiva nei pazienti con importanti limitazioni anatomiche o sistemiche. Tuttavia, queste indicazioni devono essere considerate preliminari e richiedono ulteriori conferme scientifiche.

Un ulteriore elemento di interesse riguarda la pianificazione preoperatoria. Poiché l’impianto viene progettato e realizzato prima della resezione tumorale, è indispensabile prevedere l’eventuale ampliamento intraoperatorio dei margini chirurgici. Gli autori raccomandano pertanto di progettare il dispositivo con punti di fissaggio supplementari e con bracci sufficientemente estesi da garantire la stabilità anche in presenza di resezioni più ampie del previsto. Questa osservazione sottolinea l’importanza della pianificazione virtuale nell’ambito delle moderne procedure CAD/CAM.

Anche la radioterapia postoperatoria rappresenta un aspetto clinicamente rilevante. In uno dei pazienti irradiati è stata osservata una mucosite severa in corrispondenza degli abutment transmucosi. Sulla base di questa esperienza, gli autori ipotizzano che l’utilizzo di componenti avvitati mantenuti inizialmente sommersi sotto la mucosa e successivamente esposti al termine della radioterapia possa rappresentare una possibile strategia per limitare tali complicanze. Questa proposta, tuttavia, costituisce un’ipotesi tecnica e non è stata oggetto di valutazione sistematica nello studio.

Nel complesso, i risultati indicano che gli impianti sottoperiostei personalizzati prodotti mediante manifattura additiva possono garantire una buona stabilità clinica nel breve periodo in pazienti accuratamente selezionati. Tuttavia, il numero limitato di casi e la durata relativamente breve del follow-up non consentono ancora di formulare conclusioni definitive sulla loro efficacia a lungo termine rispetto alle tecniche ricostruttive convenzionali.

7. Applicazioni cliniche

I risultati dello studio suggeriscono che gli impianti sottoperiostei personalizzati stampati in 3D possano rappresentare una valida opzione per la ricostruzione complessa del mascellare superiore, in particolare quando si desidera integrare in un’unica procedura la resezione oncologica, la ricostruzione ossea e la futura riabilitazione implantoprotesica. La combinazione di pianificazione chirurgica virtuale, tecnologie CAD/CAM e produzione additiva consente infatti di realizzare dispositivi altamente personalizzati in funzione dell’anatomia e delle esigenze protesiche del paziente.

Questa strategia potrebbe risultare particolarmente utile nei pazienti con ampi difetti mascellari oppure nei casi in cui le tecniche ricostruttive tradizionali risultino difficilmente praticabili. Gli impianti possono inoltre offrire un supporto stabile per protesi implantari o per protesi otturatrici nei pazienti con comunicazioni oro-antrali od oro-nasali residue. Tuttavia, tali potenziali indicazioni devono essere considerate con prudenza, poiché derivano da una casistica limitata e necessitano di conferma attraverso studi prospettici di maggiore dimensione e con follow-up più prolungati.

8. Livello di evidenza, limiti e trasparenza

Questa pubblicazione è una serie retrospettiva di casi, corrispondente a un livello di evidenza relativamente basso. Tale disegno di studio è appropriato per valutare la fattibilità tecnica e i primi risultati clinici di una procedura innovativa, ma non consente di dimostrarne la superiorità rispetto alle tecniche ricostruttive convenzionali né di formulare raccomandazioni terapeutiche definitive. L’obiettivo principale degli autori era infatti documentare la sicurezza e le prestazioni cliniche iniziali degli impianti sottoperiostei personalizzati piuttosto che confrontarli con altre strategie ricostruttive.

Gli autori riconoscono apertamente diversi limiti metodologici. Il primo riguarda il numero ridotto di pazienti, limitato a nove casi, che riduce la solidità statistica e la possibilità di generalizzare i risultati. Inoltre, il periodo di osservazione, compreso tra 6 e 20 mesi, non permette di valutare la sopravvivenza implantare a lungo termine, la durata della riabilitazione protesica né l’eventuale comparsa di complicanze biologiche tardive. Un’ulteriore limitazione è rappresentata dall’assenza di un gruppo di controllo trattato con tecniche ricostruttive tradizionali, elemento che impedisce qualsiasi confronto diretto tra i diversi approcci terapeutici.

Per questi motivi gli autori sottolineano che i risultati devono essere considerati preliminari e rappresentano soprattutto una dimostrazione di fattibilità clinica. Essi raccomandano lo sviluppo di studi prospettici multicentrici, con casistiche più ampie e follow-up prolungati, per confermare l’efficacia e la sicurezza di questa strategia ricostruttiva nel lungo periodo.

Per quanto riguarda la trasparenza scientifica, gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse. Lo studio è stato finanziato dal Fondo di Ateneo per la Ricerca 2019–2020 dell’Università degli Studi di Sassari. La progettazione e la produzione degli impianti personalizzati sono state realizzate in collaborazione con un’azienda specializzata in ingegneria biomedica; tale collaborazione viene descritta nella metodologia ma non viene indicata come fonte di conflitto di interesse. Lo studio è stato inoltre approvato dal competente Comitato Etico e tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato prima del trattamento.

9. Punti chiave dello studio

• Disegno dello studio: serie retrospettiva di casi.
• Livello di evidenza: basso-moderato (studio osservazionale retrospettivo).
• Popolazione: 9 pazienti sottoposti a ricostruzione primaria del mascellare superiore dopo resezione oncologica.
• Numero di impianti: 9 impianti sottoperiostei personalizzati in titanio stampati in 3D.
• Follow-up: da 6 a 20 mesi (media: 13,7 mesi).
• Endpoint principali: fattibilità chirurgica, stabilità implantare, condizioni dei tessuti molli peri-implantari, complicanze chirurgiche e risultati radiografici.
• Risultato principale: tutti gli impianti sono rimasti stabili durante il follow-up, senza mobilità, infezioni, complicanze protesiche o segni radiografici di fallimento della fissazione.
• Complicanza maggiore: necrosi di un lembo libero di fibula causata da trombosi venosa, ritenuta non correlata all’impianto.
• Conclusione scientifica: gli impianti sottoperiostei personalizzati ottenuti mediante manifattura additiva rappresentano una soluzione tecnicamente realizzabile per la ricostruzione primaria del mascellare superiore, ma sono necessari studi prospettici di maggiori dimensioni per confermarne efficacia e sicurezza.
• Principali limiti: campione ridotto, studio retrospettivo, assenza di gruppo di controllo e follow-up relativamente breve.

10. Impatto scientifico

Questo studio amplia le conoscenze disponibili sugli impianti sottoperiostei personalizzati stampati in 3D, valutandone l’utilizzo nella ricostruzione primaria del mascellare superiore dopo chirurgia oncologica. Le pubblicazioni precedenti avevano infatti concentrato l’attenzione soprattutto sulla riabilitazione secondaria o sul trattamento dell’atrofia mascellare severa. La presente casistica rappresenta quindi uno dei primi contributi clinici dedicati all’integrazione immediata di dispositivi personalizzati durante la ricostruzione oncologica primaria.

Lo studio evidenzia inoltre il ruolo sempre più importante dei flussi di lavoro digitali nella moderna chirurgia orale e maxillo-facciale. L’integrazione tra imaging tridimensionale, pianificazione chirurgica virtuale, progettazione CAD/CAM e produzione additiva in titanio consente di sviluppare dispositivi completamente personalizzati che svolgono contemporaneamente funzioni ricostruttive e protesiche. Questo approccio rappresenta un significativo passo avanti verso una chirurgia ricostruttiva sempre più personalizzata e orientata alla riabilitazione funzionale del paziente.

Pur trattandosi di evidenze preliminari, i risultati costituiscono un importante proof of concept che potrebbe favorire lo sviluppo di futuri studi prospettici finalizzati alla valutazione della sopravvivenza implantare, della durata della riabilitazione protesica, della qualità di vita dei pazienti e del confronto con le tecniche ricostruttive convenzionali.

11. Conclusione editoriale

Questa serie retrospettiva di casi fornisce risultati iniziali incoraggianti sull’impiego di impianti sottoperiostei personalizzati stampati in 3D per la ricostruzione primaria del mascellare superiore dopo resezione oncologica. Gli autori documentano una buona stabilità implantare nel breve e medio termine, una ridotta incidenza di complicanze direttamente correlate all’impianto e la possibilità di integrare efficacemente tali dispositivi all’interno di un flusso di lavoro completamente digitale. Tuttavia, la limitata numerosità del campione e il follow-up relativamente breve impongono un’interpretazione prudente dei risultati. Saranno necessari studi prospettici multicentrici con periodi di osservazione più lunghi per definire il ruolo definitivo di questa promettente tecnologia nella chirurgia ricostruttiva e nella riabilitazione implantoprotesica del mascellare superiore.