Implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D para a reconstrução primária da maxila após maxilectomia: série de nove casos

De Riu, M.Y. Mommaerts, D. Soma, A. Biglio, M. Roy, S. Troise, A. Maniaci, J.R. Lechien, L.A. Vaira.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40683801/

Implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D para a reconstrução primária da maxila após maxilectomia: série de nove casos

1. Referência científica

• Título: Three-dimensionally printed subperiosteal implants for maxillectomy reconstruction: report of nine cases.
• Autores: G. De Riu, M.Y. Mommaerts, D. Soma, A. Biglio, M. Roy, S. Troise, A. Maniaci, J.R. Lechien e L.A. Vaira.
• Revista: International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
• Ano de publicação: 2025.
• DOI: 10.1016/j.ijom.2025.07.001.

2. Contexto científico

A reconstrução da maxila após uma resseção oncológica constitui um dos maiores desafios da cirurgia oral e maxilofacial. A perda de estruturas ósseas e de tecidos moles compromete significativamente a mastigação, a deglutição, a fonação e a estética facial, dificultando igualmente a futura reabilitação com próteses implanto-suportadas. Embora os retalhos ósseos microvascularizados continuem a ser considerados o tratamento de referência, a sua elevada complexidade cirúrgica e as limitações clínicas de determinados doentes restringem a sua aplicação em algumas situações.

Os avanços na cirurgia digital, no planeamento virtual, nas tecnologias CAD/CAM e na manufatura aditiva têm permitido o desenvolvimento de novas abordagens reconstrutivas personalizadas. Os implantes subperiosteais concebidos especificamente para cada doente já demonstraram resultados promissores na reconstrução secundária e no tratamento de maxilas severamente atróficas. Contudo, a evidência disponível relativamente à sua utilização na reconstrução primária, realizada simultaneamente com a cirurgia oncológica, permanece ainda limitada. Este estudo procura avaliar a viabilidade clínica desta estratégia inovadora.

3. Objetivo do estudo

O objetivo desta investigação retrospetiva foi avaliar a utilização de implantes subperiosteais personalizados em titânio, produzidos por impressão tridimensional, na reconstrução primária da maxila após maxilectomia oncológica. Os autores analisaram a viabilidade cirúrgica da técnica, a estabilidade dos implantes e os resultados clínicos obtidos a curto e médio prazo, incluindo as complicações associadas à combinação de resseção tumoral, reconstrução imediata e futura reabilitação implanto-protética.

4. Metodologia

Foi realizado um estudo observacional retrospetivo envolvendo nove doentes tratados entre maio de 2021 e junho de 2023 devido a tumores da maxila. Todos foram submetidos a reconstrução primária utilizando implantes subperiosteais personalizados fabricados em liga de titânio Ti6Al4V. O desenho individual de cada implante baseou-se em exames de tomografia computorizada (DICOM), digitalizações intraorais e planeamento protético virtual. A produção foi efetuada através da tecnologia de Direct Metal Laser Sintering (DMLS).

O procedimento cirúrgico incluiu a resseção oncológica, a colocação imediata do implante personalizado e a reconstrução do defeito recorrendo a retalhos livres ou pediculados, de acordo com as características clínicas de cada caso. O implante desempenhava simultaneamente a função de placa de osteossíntese e de suporte definitivo para a futura reabilitação protética implanto-suportada. Todo o processo de planeamento digital e fabrico teve uma duração aproximada de nove dias.

O período mínimo de acompanhamento foi de seis meses, variando globalmente entre 6 e 20 meses (média: 13,7 meses). Os principais parâmetros avaliados incluíram a estabilidade dos implantes, o estado dos tecidos moles peri-implantares, as complicações cirúrgicas, os achados radiográficos e os resultados protéticos.

5. Principais resultados

A população do estudo foi constituída por sete homens e duas mulheres, com idades compreendidas entre 45 e 90 anos (idade média: 70,8 anos). Os diagnósticos histopatológicos incluíram cinco carcinomas espinocelulares, três osteossarcomas (dois de alto grau e um de baixo grau) e um condrossarcoma de alto grau. A estratégia reconstrutiva foi individualizada de acordo com a extensão do defeito, o tipo de tumor e as condições clínicas de cada doente, sendo o retalho livre de fíbula a técnica reconstrutiva mais frequentemente utilizada.

Os nove implantes subperiosteais personalizados foram colocados com sucesso de acordo com o planeamento digital pré-operatório. Durante todo o período de acompanhamento, nenhum implante apresentou mobilidade clínica ou sinais de infeção. As avaliações radiográficas realizadas aos seis meses e ao fim de um ano confirmaram a estabilidade da fixação, sem evidência de afrouxamento dos parafusos nem de reabsorção óssea peri-implantar. Do mesmo modo, não foram registadas complicações protéticas ao longo do seguimento.

A complicação pós-operatória mais relevante consistiu na necrose de um retalho livre de fíbula causada por trombose venosa. Segundo os autores, este evento não esteve relacionado com o implante personalizado. Outro doente desenvolveu uma deiscência da ferida associada a uma pequena fístula oroantral, posteriormente tratada através da integração de uma extensão obturadora na prótese implanto-suportada. Dos cinco doentes submetidos a radioterapia adjuvante, um desenvolveu mucosite grave em torno dos pilares transmucosos, tornando necessária a interrupção temporária da radioterapia. Relativamente aos tecidos moles peri-implantares, oito implantes apresentavam cobertura completa por mucosa, enquanto apenas um caso revelou uma exposição limitada de um pilar vertical sem sinais clínicos de inflamação (pontuação 1A).

6. Análise clínica

Esta série de casos representa uma das primeiras experiências clínicas dedicadas à utilização de implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D durante a reconstrução primária da maxila após cirurgia oncológica. A literatura publicada anteriormente incidia sobretudo sobre reconstruções secundárias ou sobre a reabilitação de maxilas severamente atróficas. Assim, este estudo amplia o conhecimento disponível ao avaliar a integração imediata de um implante concebido especificamente para cada doente no contexto da cirurgia oncológica primária.

Um dos aspetos mais inovadores desta abordagem consiste na integração de múltiplos objetivos reconstrutivos num único fluxo de trabalho totalmente digital. O implante personalizado não serve apenas de suporte para a futura reabilitação implanto-protética, mas desempenha igualmente a função de placa de osteossíntese, contribuindo para a estabilização da reconstrução óssea. Esta estratégia poderá reduzir o número de intervenções cirúrgicas adicionais e facilitar uma reabilitação funcional mais precoce, desde que a cicatrização dos tecidos moles decorra de forma favorável.

Os autores salientam igualmente o potencial interesse desta técnica em doentes que não constituem candidatos ideais para as reconstruções convencionais com enxertos ósseos vascularizados. Embora esta observação se baseie num número reduzido de casos, os resultados sugerem que os implantes subperiosteais personalizados poderão representar uma alternativa viável quando existem limitações anatómicas ou sistémicas que dificultam as técnicas tradicionais. Contudo, estas possíveis indicações devem ser interpretadas com prudência e carecem de confirmação através de estudos clínicos mais robustos.

Outro aspeto particularmente relevante prende-se com o planeamento cirúrgico virtual. Como o implante é concebido e produzido antes da resseção tumoral, torna-se essencial antecipar a eventual necessidade de ampliar os limites da resseção durante a cirurgia. Por esse motivo, os autores recomendam a inclusão de pontos adicionais de fixação e de braços suficientemente extensos para garantir a estabilidade do implante mesmo perante defeitos cirúrgicos superiores aos inicialmente previstos. Esta recomendação evidencia a importância da planificação digital no sucesso deste tipo de reconstrução personalizada.

A radioterapia pós-operatória constitui igualmente um fator clínico importante. Num dos doentes irradiados foi observada uma mucosite grave em redor dos pilares transmucosos. Com base nesta experiência, os autores sugerem, como hipótese técnica, a utilização de pilares aparafusados que permaneçam submersos sob a mucosa durante a radioterapia e sejam expostos apenas após a conclusão do tratamento. Esta proposta, contudo, não foi especificamente avaliada no estudo e deve ser encarada apenas como uma possibilidade teórica.

Globalmente, os resultados demonstram que os implantes subperiosteais personalizados produzidos por manufatura aditiva podem proporcionar uma boa estabilidade clínica a curto prazo em doentes cuidadosamente selecionados. No entanto, o reduzido número de casos e o período relativamente curto de acompanhamento impedem ainda conclusões definitivas relativamente ao seu desempenho a longo prazo ou à sua superioridade em comparação com as técnicas reconstrutivas convencionais.

7. Aplicações clínicas

Os resultados deste estudo sugerem que os implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D poderão constituir uma opção promissora para a reconstrução complexa da maxila, sobretudo quando se pretende integrar, num único procedimento, a resseção oncológica, a reconstrução óssea e a futura reabilitação implanto-protética. A conjugação do planeamento cirúrgico virtual, das tecnologias CAD/CAM e da manufatura aditiva permite desenvolver dispositivos altamente personalizados, adaptados à anatomia e às necessidades protéticas de cada doente.

Esta abordagem poderá ser particularmente útil em doentes com defeitos maxilares extensos ou em situações nas quais as técnicas reconstrutivas convencionais sejam de difícil execução ou estejam contraindicadas. Além disso, os implantes podem proporcionar um suporte estável para próteses implanto-suportadas ou para próteses obturadoras em casos de comunicações oroantrais ou oronasais persistentes. Contudo, estas potenciais aplicações devem ainda ser consideradas como perspetivas clínicas promissoras e não como indicações terapêuticas estabelecidas, uma vez que a evidência atualmente disponível permanece limitada e necessita de confirmação através de estudos prospetivos com amostras maiores e períodos de acompanhamento mais prolongados.

8. Nível de evidência, limitações e transparência

Esta publicação corresponde a uma série retrospetiva de casos, representando um nível de evidência relativamente baixo. Este tipo de desenho metodológico é adequado para avaliar a viabilidade técnica e os primeiros resultados clínicos de uma abordagem reconstrutiva inovadora, mas não permite estabelecer comparações robustas com as técnicas convencionais nem formular recomendações terapêuticas definitivas. O principal objetivo dos autores foi documentar a exequibilidade clínica e o desempenho inicial dos implantes subperiosteais personalizados, e não demonstrar a sua superioridade relativamente às opções reconstrutivas atualmente disponíveis.

Os autores reconhecem várias limitações importantes. Em primeiro lugar, o estudo incluiu apenas nove doentes, o que limita significativamente a robustez estatística e a possibilidade de generalizar os resultados. Em segundo lugar, o período de acompanhamento variou entre 6 e 20 meses, sendo insuficiente para avaliar a sobrevivência dos implantes a longo prazo, a durabilidade da reabilitação protética ou a ocorrência de complicações biológicas tardias. Acresce ainda a inexistência de um grupo de controlo, impedindo qualquer comparação direta com as técnicas reconstrutivas convencionais.

Por este motivo, os autores salientam que os resultados devem ser considerados preliminares, constituindo essencialmente uma demonstração da viabilidade clínica desta estratégia reconstrutiva. São recomendados estudos prospetivos, com um maior número de doentes e períodos de acompanhamento mais prolongados, para confirmar a eficácia, a segurança e a previsibilidade desta abordagem.

Relativamente à transparência científica, os autores declaram não existir conflitos de interesses. O estudo foi financiado pelo Fondo di Ateneo per la Ricerca 2019–2020 da Universidade de Sassari (Itália). O desenvolvimento e a produção dos implantes personalizados foram realizados em colaboração com uma empresa especializada em engenharia biomédica, aspeto descrito na metodologia mas não considerado como conflito de interesses. O estudo obteve igualmente aprovação da comissão de ética competente, tendo todos os participantes assinado o respetivo consentimento informado antes da cirurgia.

9. Pontos-chave do estudo

• Tipo de estudo: série retrospetiva de casos.
• Nível de evidência: baixo a moderado (estudo observacional retrospetivo).
• População estudada: 9 doentes submetidos a reconstrução primária da maxila após resseção oncológica.
• Número de implantes: 9 implantes subperiosteais personalizados em titânio produzidos por impressão 3D.
• Período de acompanhamento: entre 6 e 20 meses (média: 13,7 meses).
• Objetivos principais: viabilidade cirúrgica, estabilidade dos implantes, estado dos tecidos moles peri-implantares, complicações cirúrgicas e resultados radiográficos.
• Principal resultado: todos os implantes permaneceram estáveis durante o acompanhamento, sem mobilidade, infeção, complicações protéticas ou sinais radiográficos de falência da fixação.
• Complicação mais relevante: necrose de um retalho livre de fíbula causada por trombose venosa, considerada não relacionada com o implante.
• Conclusão científica: os implantes subperiosteais personalizados produzidos por manufatura aditiva constituem uma solução tecnicamente viável para a reconstrução primária da maxila, embora sejam necessários estudos prospetivos de maior dimensão para confirmar estes resultados.
• Principais limitações: reduzido número de doentes, desenho retrospetivo, ausência de grupo de controlo e período de acompanhamento relativamente curto.

10. Impacto científico

Este estudo amplia a evidência atualmente disponível sobre os implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D, ao investigar a sua utilização na reconstrução primária da maxila após cirurgia oncológica. As publicações anteriores incidiam predominantemente sobre reconstruções secundárias ou sobre a reabilitação de maxilas severamente atróficas. Assim, esta série clínica representa uma das primeiras descrições da integração imediata de implantes personalizados durante a reconstrução oncológica primária.

Para além dos resultados clínicos, o estudo evidencia a crescente importância dos fluxos de trabalho digitais na cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. A integração entre imagiologia tridimensional, planeamento cirúrgico virtual, tecnologia CAD/CAM e manufatura aditiva em titânio permite desenvolver dispositivos individualizados que desempenham simultaneamente funções reconstrutivas e de suporte protético. Esta abordagem representa um passo significativo rumo a uma cirurgia cada vez mais personalizada e orientada para a reabilitação funcional do doente.

Embora os resultados devam ser interpretados com prudência, o estudo constitui uma importante prova de conceito (proof of concept) que poderá incentivar futuras investigações prospetivas destinadas a avaliar a sobrevivência dos implantes, a longevidade da reabilitação protética, a qualidade de vida dos doentes e a comparação desta técnica com os métodos reconstrutivos convencionais.

11. Conclusão editorial

Esta série retrospetiva de casos apresenta resultados iniciais encorajadores relativamente à utilização de implantes subperiosteais personalizados impressos em 3D para a reconstrução primária da maxila após maxilectomia oncológica. Os dados demonstram uma boa estabilidade dos implantes a curto e médio prazo, uma baixa incidência de complicações diretamente relacionadas com o dispositivo e uma integração eficaz destes implantes num fluxo de trabalho totalmente digital. Contudo, devido ao reduzido número de doentes e ao período limitado de acompanhamento, estes resultados devem ser interpretados com cautela. Estudos prospetivos multicêntricos, envolvendo amostras mais amplas e seguimentos prolongados, serão fundamentais para definir o verdadeiro papel desta tecnologia inovadora na cirurgia reconstrutiva maxilofacial e na reabilitação implanto-protética da maxila.