Cấy ghép dưới màng xương cá thể hóa được in 3D trong tái tạo xương hàm trên nguyên phát sau phẫu thuật cắt xương hàm trên: báo cáo loạt 9 trường hợp

De Riu, M.Y. Mommaerts, D. Soma, A. Biglio, M. Roy, S. Troise, A. Maniaci, J.R. Lechien, L.A. Vaira.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40683801/

Cấy ghép dưới màng xương cá thể hóa được in 3D trong tái tạo xương hàm trên nguyên phát sau phẫu thuật cắt xương hàm trên: báo cáo loạt 9 trường hợp

1. Thông tin tài liệu khoa học

• Tiêu: Three-dimensionally printed subperiosteal implants for maxillectomy reconstruction: report of nine cases.
• Tác giả: G. De Riu, M.Y. Mommaerts, D. Soma, A. Biglio, M. Roy, S. Troise, A. Maniaci, J.R. Lechien và L.A. Vaira.
• Tạp chí: International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
• Năm xuất bản: 2025.
• DOI: 10.1016/j.ijom.2025.07.001.

2. Bối cảnh khoa học

Tái tạo xương hàm trên sau phẫu thuật cắt bỏ khối u là một trong những thách thức lớn nhất của phẫu thuật hàm mặt. Sự mất mát xương và mô mềm không chỉ ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng nhai, nuốt và phát âm mà còn gây biến dạng thẩm mỹ khuôn mặt, đồng thời làm phức tạp quá trình phục hồi bằng phục hình trên implant. Mặc dù ghép xương vi phẫu có cuống mạch hiện vẫn được xem là tiêu chuẩn điều trị, kỹ thuật này đòi hỏi chuyên môn cao, thời gian phẫu thuật kéo dài và không phù hợp với mọi bệnh nhân.

Sự phát triển của lập kế hoạch phẫu thuật kỹ thuật số, công nghệ CAD/CAM và kỹ thuật sản xuất bồi đắp (in 3D kim loại) đã mở ra những hướng tiếp cận mới trong tái tạo cá thể hóa. Các implant dưới màng xương thiết kế riêng cho từng bệnh nhân trước đây chủ yếu được ứng dụng trong tái tạo thứ phát hoặc điều trị tiêu xương hàm trên nặng. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng trong tái tạo nguyên phát, đồng thời với phẫu thuật cắt xương hàm trên do ung thư, vẫn còn rất ít dữ liệu lâm sàng. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá tính khả thi của phương pháp điều trị mới này trong thực hành lâm sàng.

3. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu của nghiên cứu hồi cứu này là đánh giá việc sử dụng các implant dưới màng xương bằng hợp kim titan được thiết kế riêng cho từng bệnh nhân và chế tạo bằng công nghệ in 3D trong tái tạo nguyên phát xương hàm trên sau phẫu thuật cắt bỏ khối u. Các tác giả đánh giá tính khả thi của kỹ thuật phẫu thuật, độ ổn định của implant và kết quả lâm sàng trong ngắn hạn và trung hạn, đặc biệt tập trung vào các biến chứng sau khi thực hiện đồng thời cắt bỏ khối u, tái tạo và đặt implant trong cùng một lần phẫu thuật.

4. Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu quan sát hồi cứu bao gồm 9 bệnh nhân được điều trị từ tháng 5 năm 2021 đến tháng 6 năm 2023 vì các khối u vùng xương hàm trên. Tất cả bệnh nhân đều được tái tạo nguyên phát bằng implant dưới màng xương cá thể hóa chế tạo từ hợp kim titan Ti6Al4V. Implant được thiết kế dựa trên dữ liệu chụp cắt lớp vi tính (DICOM), quét kỹ thuật số trong miệng và lập kế hoạch phục hình bằng phần mềm kỹ thuật số. Quá trình sản xuất implant sử dụng công nghệ Direct Metal Laser Sintering (DMLS).

Quy trình điều trị bao gồm phẫu thuật cắt bỏ khối u, đặt ngay implant cá thể hóa và tái tạo khuyết hổng bằng vạt tự do hoặc vạt có cuống, tùy theo đặc điểm của từng trường hợp. Implant đồng thời đóng vai trò là bản nẹp cố định xương và nền tảng lâu dài cho phục hình implant trong tương lai. Toàn bộ quá trình thiết kế kỹ thuật số và chế tạo implant kéo dài khoảng chín ngày.

Thời gian theo dõi tối thiểu là 6 tháng, với thời gian theo dõi tổng thể dao động từ 6 đến 20 tháng (trung bình 13,7 tháng). Các tiêu chí đánh giá bao gồm độ ổn định của implant, tình trạng mô mềm quanh implant, biến chứng phẫu thuật, kết quả chẩn đoán hình ảnh và hiệu quả phục hình chức năng.

5. Kết quả chính

Nhóm nghiên cứu gồm 7 nam và 2 nữ, trong độ tuổi từ 45 đến 90 tuổi (tuổi trung bình 70,8 tuổi). Chẩn đoán mô bệnh học bao gồm năm trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy, ba trường hợp sarcoma xương (hai trường hợp độ ác tính cao và một trường hợp độ ác tính thấp) và một trường hợp sarcoma sụn độ ác tính cao. Phương pháp tái tạo được lựa chọn riêng cho từng bệnh nhân dựa trên loại khối u, mức độ khuyết hổng và tình trạng toàn thân. Vạt xương mác tự do là kỹ thuật tái tạo được sử dụng phổ biến nhất.

Tất cả 9 implant dưới màng xương cá thể hóa đều được đặt thành công theo đúng kế hoạch phẫu thuật kỹ thuật số trước mổ. Trong toàn bộ thời gian theo dõi, không ghi nhận trường hợp nào bị lung lay implant hoặc nhiễm trùng lâm sàng. Hình ảnh X-quang kiểm tra sau 6 tháng và sau 1 năm cho thấy implant được cố định vững chắc, không có dấu hiệu lỏng vít hoặc tiêu xương quanh implant. Đồng thời, không ghi nhận biến chứng liên quan đến phục hình trong suốt thời gian theo dõi.

Biến chứng hậu phẫu đáng chú ý nhất là hoại tử vạt xương mác tự do do huyết khối tĩnh mạch. Theo các tác giả, biến chứng này không liên quan đến implant cá thể hóa. Một bệnh nhân khác xuất hiện bục vết thương kèm lỗ thông miệng – xoang hàm nhỏ, được xử trí thành công bằng cách mở rộng phần bịt khuyết (obturator) tích hợp trong phục hình trên implant. Trong số năm bệnh nhân được xạ trị bổ trợ, một trường hợp xuất hiện viêm niêm mạc nặng quanh các trụ xuyên niêm mạc, buộc phải tạm ngừng điều trị xạ trị. Đối với mô mềm quanh implant, tám trường hợp đạt được sự che phủ hoàn toàn bởi niêm mạc, trong khi một trường hợp có lộ nhẹ một trụ đứng nhưng không có dấu hiệu viêm trên lâm sàng (mức độ 1A).

6. Phân tích lâm sàng

Đây là một trong những nghiên cứu lâm sàng đầu tiên đánh giá việc sử dụng implant dưới màng xương cá thể hóa in 3D trong tái tạo nguyên phát xương hàm trên ngay sau phẫu thuật điều trị ung thư. Trước đây, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào tái tạo thứ phát hoặc điều trị tiêu xương hàm trên nặng. Nghiên cứu này mở rộng phạm vi ứng dụng của công nghệ implant cá thể hóa bằng cách đánh giá khả năng tích hợp ngay trong lần phẫu thuật cắt bỏ khối u đầu tiên.

Điểm đổi mới nổi bật của kỹ thuật này là khả năng kết hợp nhiều mục tiêu điều trị trong một quy trình điều trị hoàn toàn kỹ thuật số. Implant cá thể hóa vừa đóng vai trò là hệ thống cố định xương, vừa tạo nền tảng lâu dài cho phục hình trên implant. Nhờ đó, số lượng cuộc phẫu thuật bổ sung có thể được giảm bớt, đồng thời tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm hơn nếu quá trình lành thương diễn ra thuận lợi.

Các tác giả cũng nhấn mạnh tiềm năng áp dụng kỹ thuật này ở những bệnh nhân không phù hợp với phương pháp tái tạo bằng ghép xương vi phẫu có cuống mạch. Mặc dù nhận định này dựa trên số lượng bệnh nhân còn hạn chế, kết quả nghiên cứu cho thấy implant dưới màng xương cá thể hóa có thể là một lựa chọn thay thế đối với những trường hợp có chống chỉ định về mặt giải phẫu hoặc toàn thân đối với các kỹ thuật tái tạo truyền thống. Tuy nhiên, cần thận trọng khi diễn giải các kết quả này cho đến khi có thêm các nghiên cứu quy mô lớn hơn.

Một yếu tố quan trọng khác là quá trình lập kế hoạch phẫu thuật trước mổ. Vì implant được thiết kế và sản xuất trước khi tiến hành cắt bỏ khối u, nên cần tính đến khả năng phải mở rộng diện cắt trong quá trình phẫu thuật. Do đó, các tác giả khuyến nghị thiết kế implant với nhiều điểm cố định bổ sung và các tay đỡ đủ dài để đảm bảo độ ổn định ngay cả khi khuyết hổng xương lớn hơn dự kiến. Điều này cho thấy vai trò thiết yếu của lập kế hoạch phẫu thuật ảo trong các quy trình tái tạo hiện đại dựa trên công nghệ CAD/CAM.

Nghiên cứu cũng đề cập đến ảnh hưởng của xạ trị sau phẫu thuật. Một bệnh nhân xuất hiện viêm niêm mạc nặng quanh các thành phần xuyên niêm mạc của implant. Từ kinh nghiệm này, các tác giả đề xuất như một giải pháp kỹ thuật tiềm năng việc sử dụng các trụ bắt vít được che phủ dưới niêm mạc trong thời gian xạ trị và chỉ bộc lộ sau khi kết thúc điều trị. Tuy nhiên, đây chỉ là giả thuyết kỹ thuật được thảo luận và chưa được đánh giá có hệ thống trong nghiên cứu này.

Nhìn chung, kết quả nghiên cứu cho thấy implant dưới màng xương cá thể hóa được sản xuất bằng công nghệ in 3D có khả năng đạt được độ ổn định lâm sàng tốt trong ngắn hạn ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp. Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân còn ít và thời gian theo dõi còn hạn chế, vẫn chưa thể đưa ra kết luận chắc chắn về hiệu quả lâu dài hoặc vị trí của kỹ thuật này so với các phương pháp tái tạo truyền thống.

7. Ứng dụng lâm sàng

Kết quả của nghiên cứu cho thấy implant dưới màng xương cá thể hóa được in 3D có thể trở thành một lựa chọn đầy triển vọng trong tái tạo các khuyết hổng phức tạp của xương hàm trên, đặc biệt khi phẫu thuật cắt bỏ khối u, tái tạo xương và chuẩn bị cho phục hình trên implant được thực hiện trong cùng một lần phẫu thuật. Việc kết hợp lập kế hoạch phẫu thuật ảo, công nghệ CAD/CAM và kỹ thuật in 3D cho phép chế tạo các implant phù hợp chính xác với đặc điểm giải phẫu và yêu cầu chức năng của từng bệnh nhân.

Phương pháp này có thể đặc biệt hữu ích đối với những bệnh nhân có khuyết hổng xương hàm trên rộng hoặc trong các trường hợp mà các kỹ thuật tái tạo truyền thống bằng ghép xương vi phẫu không thể thực hiện hoặc không phù hợp. Ngoài ra, implant còn có thể đóng vai trò là nền tảng ổn định cho các phục hình trên implant hoặc các hàm bịt (obturator) ở những bệnh nhân còn tồn tại thông miệng – xoang hoặc thông miệng – mũi. Tuy nhiên, với mức độ bằng chứng hiện nay, các chỉ định này vẫn cần được xem là những hướng ứng dụng đầy hứa hẹn và cần được xác nhận bằng các nghiên cứu tiến cứu có quy mô lớn hơn cùng thời gian theo dõi dài hạn.

8. Mức độ bằng chứng, hạn chế và tính minh bạch

Công trình này là một nghiên cứu hồi cứu dạng báo cáo loạt ca bệnh (retrospective case series), do đó chỉ cung cấp mức độ bằng chứng khoa học tương đối thấp. Thiết kế nghiên cứu này phù hợp để đánh giá tính khả thi về mặt kỹ thuật và những kết quả lâm sàng ban đầu của một phương pháp tái tạo mới, nhưng không đủ để chứng minh tính ưu việt so với các kỹ thuật tái tạo truyền thống hoặc đưa ra các khuyến cáo điều trị mang tính quyết định. Mục tiêu chính của các tác giả là chứng minh khả năng ứng dụng lâm sàng và hiệu quả ban đầu của implant dưới màng xương cá thể hóa, thay vì so sánh trực tiếp với các phương pháp điều trị hiện hành.

Các tác giả cũng thừa nhận một số hạn chế quan trọng của nghiên cứu. Trước hết, nghiên cứu chỉ bao gồm 9 bệnh nhân, làm hạn chế giá trị thống kê và khả năng khái quát hóa kết quả cho quần thể bệnh nhân rộng hơn. Thứ hai, thời gian theo dõi dao động từ 6 đến 20 tháng, chưa đủ dài để đánh giá tuổi thọ lâu dài của implant, độ bền của phục hình trên implant cũng như các biến chứng sinh học xuất hiện muộn. Ngoài ra, nghiên cứu không có nhóm chứng, vì vậy không thể so sánh trực tiếp với các phương pháp tái tạo quy ước.

Do đó, các tác giả nhấn mạnh rằng những kết quả thu được chỉ nên được xem là kết quả sơ bộ, chủ yếu chứng minh tính khả thi về mặt lâm sàng của kỹ thuật này. Các nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn là cần thiết để xác nhận tính an toàn, hiệu quả và khả năng dự đoán của phương pháp điều trị này.

Về tính minh bạch khoa học, các tác giả không khai báo bất kỳ xung đột lợi ích nào. Nghiên cứu được tài trợ bởi Fondo di Ateneo per la Ricerca 2019–2020 của Đại học Sassari (Ý). Quá trình thiết kế và chế tạo implant cá thể hóa được thực hiện với sự hợp tác của một công ty chuyên về kỹ thuật y sinh; thông tin này được trình bày trong phần phương pháp nhưng không được các tác giả xem là xung đột lợi ích. Nghiên cứu cũng đã được phê duyệt bởi hội đồng đạo đức có thẩm quyền và tất cả bệnh nhân đều ký văn bản đồng thuận tham gia trước khi phẫu thuật.

9. Những điểm nổi bật của nghiên cứu

• Loại nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu dạng báo cáo loạt ca bệnh.
• Mức độ bằng chứng: thấp đến trung bình (nghiên cứu quan sát hồi cứu).
• Đối tượng nghiên cứu: 9 bệnh nhân được tái tạo nguyên phát xương hàm trên sau phẫu thuật cắt bỏ khối u.
• Số lượng implant: 9 implant dưới màng xương bằng titan được thiết kế riêng cho từng bệnh nhân và chế tạo bằng công nghệ in 3D.
• Thời gian theo dõi: từ 6 đến 20 tháng (trung bình 13,7 tháng).
• Tiêu chí đánh giá chính: tính khả thi của phẫu thuật, độ ổn định của implant, tình trạng mô mềm quanh implant, biến chứng phẫu thuật và kết quả chẩn đoán hình ảnh.
• Kết quả nổi bật: tất cả implant đều duy trì độ ổn định trong suốt thời gian theo dõi, không ghi nhận lung lay, nhiễm trùng, biến chứng phục hình hoặc dấu hiệu thất bại trên phim X-quang.
• Biến chứng đáng chú ý nhất: hoại tử vạt xương mác tự do do huyết khối tĩnh mạch, được xác định không liên quan đến implant.
• Kết luận của nghiên cứu: implant dưới màng xương cá thể hóa được sản xuất bằng công nghệ in 3D là một giải pháp khả thi cho tái tạo nguyên phát xương hàm trên, tuy nhiên cần có các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn hơn để xác nhận những kết quả ban đầu này.
• Hạn chế chính: số lượng bệnh nhân ít, thiết kế hồi cứu, không có nhóm đối chứng và thời gian theo dõi còn ngắn.

10. Giá trị khoa học

Nghiên cứu này góp phần mở rộng bằng chứng hiện có về implant dưới màng xương cá thể hóa được in 3D thông qua việc đánh giá ứng dụng của chúng trong tái tạo nguyên phát xương hàm trên sau phẫu thuật ung thư. Các công bố trước đây chủ yếu tập trung vào tái tạo thứ phát hoặc điều trị tiêu xương hàm trên nặng. Vì vậy, loạt ca lâm sàng này là một trong những nghiên cứu đầu tiên mô tả việc tích hợp implant cá thể hóa ngay trong quá trình tái tạo nguyên phát sau cắt xương hàm trên.

Bên cạnh các kết quả lâm sàng, nghiên cứu còn nhấn mạnh vai trò ngày càng quan trọng của quy trình điều trị kỹ thuật số trong phẫu thuật hàm mặt hiện đại. Việc kết hợp chẩn đoán hình ảnh ba chiều, lập kế hoạch phẫu thuật ảo, công nghệ CAD/CAM và in kim loại 3D cho phép chế tạo các thiết bị cá thể hóa vừa đảm nhiệm chức năng tái tạo giải phẫu vừa tạo nền tảng cho phục hình trên implant. Cách tiếp cận này phản ánh xu hướng phát triển của phẫu thuật tái tạo theo hướng cá thể hóa và phục hồi chức năng tối ưu cho người bệnh.

Mặc dù cần được diễn giải một cách thận trọng, nghiên cứu này vẫn được xem là một minh chứng khái niệm (proof of concept) quan trọng, tạo tiền đề cho các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai nhằm đánh giá tuổi thọ implant, độ bền của phục hình, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng như so sánh hiệu quả của kỹ thuật này với các phương pháp tái tạo truyền thống.

11. Kết luận biên tập

Nghiên cứu hồi cứu dạng báo cáo loạt ca bệnh này cung cấp những dữ liệu ban đầu đầy hứa hẹn về việc sử dụng implant dưới màng xương cá thể hóa được in 3D trong tái tạo nguyên phát xương hàm trên sau phẫu thuật cắt xương hàm trên do ung thư. Kết quả cho thấy implant đạt độ ổn định tốt trong ngắn hạn và trung hạn, tỷ lệ biến chứng trực tiếp liên quan đến implant thấp và có thể được tích hợp hiệu quả vào một quy trình tái tạo hoàn toàn kỹ thuật số. Tuy nhiên, do số lượng bệnh nhân còn hạn chế và thời gian theo dõi chưa dài, các kết quả này cần được diễn giải một cách thận trọng. Những nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với quy mô lớn hơn và thời gian theo dõi kéo dài sẽ đóng vai trò quyết định trong việc xác định vị trí thực sự của công nghệ đổi mới này trong phẫu thuật tái tạo hàm mặt và phục hồi chức năng bằng implant cho bệnh nhân sau maxilectomy.