Implanturi subperiostale personalizate, imprimate 3D, pentru reconstrucția primară a maxilarului după maxilectomie: serie de nouă cazuri

De Riu, M.Y. Mommaerts, D. Soma, A. Biglio, M. Roy, S. Troise, A. Maniaci, J.R. Lechien, L.A. Vaira.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40683801/

Implanturi subperiostale personalizate, imprimate 3D, pentru reconstrucția primară a maxilarului după maxilectomie: serie de nouă cazuri

1. Referință științifică

• Titlul: Three-dimensionally printed subperiosteal implants for maxillectomy reconstruction: report of nine cases.
• Autori: G. De Riu, M.Y. Mommaerts, D. Soma, A. Biglio, M. Roy, S. Troise, A. Maniaci, J.R. Lechien și L.A. Vaira.
• Revistă: International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
• Anul publicării: 2025.
• DOI: 10.1016/j.ijom.2025.07.001.

2. Context științific

Reconstrucția maxilarului după rezecția oncologică reprezintă una dintre cele mai complexe intervenții din chirurgia oro-maxilo-facială. Pierderea osului și a țesuturilor moi afectează semnificativ masticația, deglutiția, vorbirea și estetica facială, iar refacerea unui suport stabil pentru reabilitarea protetică implantară constituie o provocare majoră. Deși lambourile osoase microvascularizate sunt considerate standardul terapeutic actual, acestea implică intervenții chirurgicale complexe și nu sunt indicate pentru toți pacienții.

Dezvoltarea planificării chirurgicale digitale, a tehnologiilor CAD/CAM și a fabricației aditive a deschis noi perspective pentru reconstrucțiile personalizate. Implanturile subperiostale personalizate au fost descrise anterior în reconstrucțiile secundare și în tratamentul maxilarelor sever atrofiate. Utilizarea lor în cadrul reconstrucției primare, realizate simultan cu maxilectomia oncologică, rămâne însă insuficient documentată. Studiul de față urmărește evaluarea fezabilității clinice a acestei abordări reconstructive inovatoare.

3. Obiectivul studiului

Obiectivul acestui studiu retrospectiv a fost evaluarea utilizării implanturilor subperiostale personalizate din titan, fabricate prin imprimare 3D, pentru reconstrucția primară a maxilarului după maxilectomie oncologică. Autorii au analizat fezabilitatea chirurgicală a tehnicii, stabilitatea implanturilor și rezultatele clinice pe termen scurt și mediu, acordând o atenție deosebită complicațiilor postoperatorii asociate rezecției tumorale, reconstrucției imediate și inserării implantului în aceeași etapă operatorie.

4. Metodologie

Acest studiu observațional retrospectiv a inclus nouă pacienți tratați între mai 2021 și iunie 2023 pentru tumori ale maxilarului. Toți pacienții au beneficiat de reconstrucție primară utilizând implanturi subperiostale personalizate, fabricate din aliaj de titan Ti6Al4V. Proiectarea implanturilor s-a bazat pe imagini CT (format DICOM), scanări intraorale digitale și planificare protetică virtuală. Fabricarea implanturilor a fost realizată prin tehnologia Direct Metal Laser Sintering (DMLS).

Tratamentul chirurgical a inclus rezecția oncologică, inserarea imediată a implantului personalizat și reconstrucția defectului prin lambouri libere sau pediculate de țesuturi moi ori osoase, în funcție de particularitățile fiecărui caz. Implantul a îndeplinit simultan rolul de placă de osteosinteză și de suport definitiv pentru viitoarea reabilitare protetică implanto-susținută. Întregul proces de proiectare digitală și fabricație a necesitat aproximativ nouă zile.

Perioada minimă de urmărire a fost de șase luni, iar durata totală a monitorizării a variat între 6 și 20 de luni (media: 13,7 luni). Parametrii evaluați au inclus stabilitatea implanturilor, starea țesuturilor moi periimplantare, complicațiile chirurgicale, rezultatele radiologice și performanța reabilitării protetice.

5. Rezultatele principale

Lotul studiat a fost alcătuit din șapte bărbați și două femei, cu vârste cuprinse între 45 și 90 de ani (vârsta medie: 70,8 ani). Diagnosticele histopatologice au inclus cinci carcinoame scuamocelulare, trei osteosarcoame (două de grad înalt și unul de grad scăzut) și un condrosarcom de grad înalt. Strategia reconstructivă a fost individualizată în funcție de tipul tumorii, extinderea defectului și starea generală a fiecărui pacient. Lamboul liber de peroneu a reprezentat cea mai frecvent utilizată metodă de reconstrucție.

Toate cele nouă implanturi subperiostale personalizate au fost inserate cu succes, conform planificării digitale preoperatorii. Pe întreaga perioadă de urmărire nu s-au observat mobilitate implantară sau semne clinice de infecție. Evaluările radiologice efectuate la șase luni și la un an au evidențiat o fixare stabilă a implanturilor, fără slăbirea șuruburilor sau resorbție osoasă periimplantară. De asemenea, nu au fost raportate complicații protetice pe durata monitorizării.

Cea mai importantă complicație postoperatorie a fost necroza unui lambou liber de peroneu cauzată de tromboză venoasă. Autorii precizează că această complicație nu a fost asociată cu implantul personalizat. Un alt pacient a prezentat dehiscență a plăgii și o mică fistulă oro-antrală, tratată cu succes prin extinderea obturatorului integrat în proteza implanto-susținută. Dintre cei cinci pacienți care au urmat radioterapie adjuvantă, unul a dezvoltat o mucozită severă în jurul bonturilor transmucosale, ceea ce a impus întreruperea temporară a tratamentului oncologic. În ceea ce privește starea țesuturilor moi periimplantare, opt implanturi au prezentat acoperire completă cu mucoasă, iar într-un singur caz s-a observat o expunere limitată a unui bont vertical, fără semne clinice de inflamație (scor 1A).

6. Analiză clinică

Această serie de cazuri reprezintă una dintre primele evaluări clinice privind utilizarea implanturilor subperiostale personalizate, imprimate 3D, în cadrul reconstrucției primare a maxilarului după chirurgie oncologică. Literatura publicată anterior s-a concentrat în principal asupra reconstrucțiilor secundare sau asupra tratamentului pacienților cu atrofie severă a maxilarului. Studiul extinde astfel cunoștințele existente prin evaluarea integrării imediate a unui implant proiectat individual în timpul intervenției chirurgicale oncologice primare.

Unul dintre cele mai inovatoare aspecte ale acestei abordări îl reprezintă integrarea mai multor etape terapeutice într-un flux de lucru complet digital. Implantul personalizat funcționează simultan ca element de osteosinteză pentru stabilizarea reconstrucției și ca suport definitiv pentru viitoarea restaurare protetică implanto-susținută. Această strategie poate reduce necesitatea unor intervenții chirurgicale suplimentare și poate facilita o reabilitare funcțională mai rapidă, cu condiția unei vindecări favorabile a țesuturilor moi.

Autorii evidențiază, de asemenea, potențialul acestei tehnici la pacienții care nu sunt candidați adecvați pentru reconstrucțiile convenționale cu lambouri osoase microvascularizate. Deși această observație se bazează pe un număr redus de cazuri, rezultatele sugerează că implanturile subperiostale personalizate ar putea reprezenta o alternativă pentru pacienții cu limitări anatomice sau sistemice care împiedică aplicarea tehnicilor reconstructive clasice. Totuși, aceste indicații trebuie interpretate cu prudență până la publicarea unor studii clinice de amploare.

Un alt aspect important este planificarea digitală preoperatorie. Deoarece implantul este proiectat și fabricat înaintea rezecției tumorale, proiectarea trebuie să ia în considerare posibilitatea extinderii intraoperatorii a marginilor de rezecție. Autorii recomandă includerea unor puncte suplimentare de fixare și a unor brațe suficient de lungi pentru a asigura stabilitatea implantului chiar și în cazul unor defecte osoase mai extinse decât cele anticipate. Acest aspect subliniază rolul esențial al planificării chirurgicale virtuale în chirurgia reconstructivă asistată de tehnologiile CAD/CAM.

Studiul atrage atenția și asupra impactului radioterapiei postoperatorii. La unul dintre pacienți s-a dezvoltat o mucozită severă în jurul componentelor transmucosale ale implantului. Pe baza acestei experiențe, autorii discută posibilitatea utilizării unor bonturi înșurubate care să rămână acoperite de mucoasă pe durata radioterapiei și să fie expuse numai după finalizarea tratamentului. Această soluție este însă prezentată doar ca o posibilă opțiune tehnică și nu a fost evaluată sistematic în cadrul studiului.

În ansamblu, rezultatele indică faptul că implanturile subperiostale personalizate fabricate prin tehnologii de imprimare 3D pot oferi o bună stabilitate clinică pe termen scurt la pacienții atent selecționați. Cu toate acestea, dimensiunea redusă a lotului și perioada limitată de urmărire nu permit formularea unor concluzii definitive privind performanța pe termen lung sau compararea acestei tehnici cu metodele reconstructive consacrate.

7. Aplicații clinice

Rezultatele acestui studiu sugerează că implanturile subperiostale personalizate, imprimate 3D, pot reprezenta o opțiune promițătoare pentru reconstrucția defectelor complexe ale maxilarului, în special atunci când rezecția oncologică, reconstrucția osoasă și pregătirea pentru reabilitarea protetică implanto-susținută sunt realizate în aceeași intervenție chirurgicală. Integrarea planificării chirurgicale virtuale, a tehnologiilor CAD/CAM și a fabricației aditive permite realizarea unor implanturi perfect adaptate anatomiei și necesităților funcționale ale fiecărui pacient.

Această abordare poate fi deosebit de utilă la pacienții cu defecte maxilare extinse sau în situațiile în care metodele reconstructive convenționale sunt contraindicate ori dificil de realizat. Implanturile pot constitui, de asemenea, un suport stabil pentru proteze implanto-susținute sau obturatoare utilizate la pacienții cu comunicări oro-antrale sau oro-nazale persistente. Având în vedere nivelul actual al dovezilor clinice, aceste aplicații trebuie considerate perspective promițătoare, care necesită confirmare prin studii prospective de amploare și monitorizare pe termen lung.

8. Nivelul dovezilor, limitări și transparență

Această publicație reprezintă o serie retrospectivă de cazuri, corespunzând unui nivel relativ scăzut al dovezilor științifice. Un astfel de design este adecvat pentru evaluarea fezabilității tehnice și a rezultatelor clinice inițiale ale unei metode reconstructive inovatoare, însă nu permite comparații solide cu tehnicile reconstructive convenționale și nici formularea unor recomandări terapeutice definitive. Obiectivul principal al autorilor a fost documentarea aplicabilității clinice și a performanței timpurii a implanturilor subperiostale personalizate, nu demonstrarea superiorității acestora față de opțiunile reconstructive utilizate în prezent.

Autorii recunosc mai multe limitări importante ale studiului. În primul rând, analiza a inclus doar nouă pacienți, ceea ce reduce puterea statistică și limitează posibilitatea generalizării rezultatelor. În al doilea rând, perioada de urmărire a variat între 6 și 20 de luni, fiind insuficientă pentru evaluarea supraviețuirii implanturilor pe termen lung, a durabilității reabilitării protetice și a eventualelor complicații biologice tardive. În plus, lipsa unui grup de control împiedică realizarea unei comparații directe cu tehnicile reconstructive convenționale.

Din aceste motive, autorii subliniază că rezultatele trebuie considerate preliminare, reprezentând în principal o demonstrație a fezabilității clinice a acestei abordări reconstructive. Sunt necesare studii prospective, cu un număr mai mare de pacienți și perioade de urmărire mai îndelungate, pentru confirmarea eficacității, siguranței și predictibilității acestei tehnologii.

În ceea ce privește transparența științifică, autorii declară absența conflictelor de interese. Studiul a fost finanțat prin Fondo di Ateneo per la Ricerca 2019–2020 al Universității din Sassari (Italia). Proiectarea și fabricarea implanturilor personalizate au fost realizate în colaborare cu o companie specializată în inginerie biomedicală, aspect descris în metodologia studiului, dar care nu a fost considerat de autori drept un conflict de interese. De asemenea, cercetarea a fost aprobată de comisia de etică competentă, iar toți pacienții au semnat consimțământul informat înainte de intervenția chirurgicală.

9. Aspecte esențiale ale studiului

• Tipul studiului: serie retrospectivă de cazuri.
• Nivelul dovezilor: scăzut până la moderat (studiu observațional retrospectiv).
• Populația studiată: 9 pacienți supuși reconstrucției primare a maxilarului după rezecție oncologică.
• Numărul implanturilor: 9 implanturi subperiostale personalizate din titan, fabricate prin imprimare 3D.
• Perioada de urmărire: între 6 și 20 de luni (media: 13,7 luni).
• Obiectivele principale: fezabilitatea chirurgicală, stabilitatea implanturilor, starea țesuturilor moi periimplantare, complicațiile chirurgicale și rezultatele radiologice.
• Rezultatul principal: toate implanturile au rămas stabile pe întreaga perioadă de urmărire, fără mobilitate, infecții, complicații protetice sau semne radiologice de eșec al fixării.
• Complicația cea mai importantă: necroza unui lambou liber de peroneu cauzată de tromboză venoasă, considerată independentă de implantul personalizat.
• Concluzia autorilor: implanturile subperiostale personalizate fabricate prin tehnologii de fabricație aditivă reprezintă o opțiune fezabilă pentru reconstrucția primară a maxilarului, însă sunt necesare studii prospective mai ample pentru confirmarea acestor rezultate.
• Limitările principale: număr redus de pacienți, design retrospectiv, lipsa unui grup de control și perioadă de urmărire relativ scurtă.

10. Impactul științific

Acest studiu contribuie la extinderea dovezilor disponibile privind implanturile subperiostale personalizate imprimate 3D, analizând utilizarea lor în cadrul reconstrucției primare a maxilarului după chirurgia oncologică. Publicațiile anterioare s-au concentrat în principal asupra reconstrucțiilor secundare sau asupra tratamentului maxilarelor sever atrofiate. Prin urmare, această serie clinică reprezintă una dintre primele descrieri ale integrării imediate a implanturilor personalizate în timpul reconstrucției oncologice primare.

Dincolo de rezultatele clinice, studiul evidențiază rolul tot mai important al fluxurilor de lucru complet digitale în chirurgia oro-maxilo-facială modernă. Integrarea imagisticii tridimensionale, a planificării chirurgicale virtuale, a tehnologiilor CAD/CAM și a fabricației aditive din titan permite realizarea unor dispozitive individualizate care îndeplinesc simultan funcții reconstructive și de suport pentru reabilitarea protetică. Această abordare reflectă evoluția către o chirurgie reconstructivă tot mai personalizată și orientată către recuperarea funcțională a pacientului.

Deși rezultatele trebuie interpretate cu prudență, studiul constituie o importantă dovadă de concept (proof of concept) și oferă baza pentru viitoare cercetări prospective care să evalueze supraviețuirea implanturilor, durabilitatea restaurărilor protetice, calitatea vieții pacienților și eficiența acestei tehnici în comparație cu metodele reconstructive convenționale.

11. Concluzie editorială

Această serie retrospectivă de cazuri prezintă rezultate inițiale încurajatoare privind utilizarea implanturilor subperiostale personalizate, imprimate 3D, pentru reconstrucția primară a maxilarului după maxilectomie oncologică. Datele disponibile demonstrează o bună stabilitate a implanturilor pe termen scurt și mediu, o incidență redusă a complicațiilor direct legate de implant și o integrare eficientă a acestei tehnologii într-un flux de lucru reconstructiv complet digital. Totuși, din cauza numărului redus de pacienți și a duratei limitate de urmărire, aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență. Studii prospective multicentrice, care să includă cohorte mai numeroase și perioade îndelungate de monitorizare, vor fi esențiale pentru definirea rolului real al acestei tehnologii inovatoare în chirurgia reconstructivă oro-maxilo-facială și în reabilitarea implanto-protetică a pacienților supuși maxilectomiei.