Prestazioni cliniche degli impianti subperiostei nella riabilitazione implantare ad arcata completa dei mascellari edentuli con grave atrofia ossea: revisione sistematica e meta-analisi

Luis Sánchez-Labrador, Santiago Bazal-Bonelli, Fabián Pérez-González, Tomás Beca-Campoy, Carlos Manuel Cobo-Vázquez, Jorge Cortés-Bretón Brinkmann, José María Martínez-González

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40559143/ 

Prestazioni cliniche degli impianti subperiostei nella riabilitazione implantare ad arcata completa dei mascellari edentuli con grave atrofia ossea: revisione sistematica e meta-analisi

1. Riferimento scientifico

• Titolo originale: Clinical Performance of Subperiosteal Implants in the Full-Arch Rehabilitation of Severely Resorbed Edentulous Jaws: A Systematic Review and Metanalysis
• Autori: Luis Sánchez-Labrador, Santiago Bazal-Bonelli, Fabián Pérez-González, Tomás Beca-Campoy, Carlos Manuel Cobo-Vázquez, Jorge Cortés-Bretón Brinkmann, José María Martínez-González
• Rivista: Dentistry Journal (Dent. J.)
• Anno di pubblicazione: 2025
• DOI: 10.3390/dj13060240

2. Contesto scientifico

La riabilitazione implantare dei pazienti completamente edentuli affetti da grave atrofia dei mascellari rappresenta ancora oggi una delle sfide più complesse dell’implantologia moderna. Quando il volume osseo residuo non consente l’inserimento di impianti endossei convenzionali, il trattamento richiede frequentemente procedure di aumento osseo, come innesti autologhi, rigenerazione ossea guidata o rialzo del seno mascellare. Sebbene efficaci, queste tecniche comportano un incremento della complessità chirurgica, tempi terapeutici più lunghi e una maggiore morbilità post-operatoria.

In questo contesto gli impianti subperiostei stanno vivendo un rinnovato interesse clinico. Dopo essere stati progressivamente abbandonati a causa delle limitazioni tecniche delle metodiche tradizionali e dell’elevata incidenza di complicanze, oggi beneficiano dell’evoluzione delle tecnologie digitali. La tomografia volumetrica computerizzata (CBCT), la pianificazione chirurgica virtuale, i software CAD/CAM e la produzione additiva consentono infatti la realizzazione di impianti personalizzati con un adattamento anatomico molto più preciso rispetto al passato.

La presente revisione sistematica analizza criticamente le evidenze disponibili per valutare se tali innovazioni tecnologiche abbiano effettivamente migliorato le prestazioni cliniche degli impianti subperiostei impiegati nella riabilitazione implantare ad arcata completa dei pazienti con grave atrofia ossea.

3. Obiettivo dello studio

L’obiettivo della presente revisione sistematica con meta-analisi era valutare le prestazioni cliniche degli impianti subperiostei impiegati nella riabilitazione implantare ad arcata completa di pazienti completamente edentuli con grave atrofia del mascellare superiore e/o della mandibola. L’analisi si è concentrata su due endpoint clinici principali: il tasso di sopravvivenza implantare e l’incidenza delle complicanze correlate al trattamento.

Un ulteriore obiettivo consisteva nel confrontare i risultati ottenuti con i moderni impianti subperiostei personalizzati, progettati mediante flussi di lavoro digitali e inseriti in un’unica fase chirurgica, con quelli dei dispositivi storici realizzati attraverso procedure convenzionali che richiedevano due interventi chirurgici distinti. In questo modo gli autori hanno cercato di determinare se l’evoluzione delle tecnologie digitali abbia modificato in modo significativo la prevedibilità clinica di questa soluzione terapeutica.

4. Metodologia

Lo studio è stato condotto come revisione sistematica con meta-analisi nel rispetto delle linee guida PRISMA ed è stato registrato preventivamente nel database internazionale PROSPERO con il numero CRD42022372736, garantendo trasparenza metodologica e riproducibilità del protocollo di ricerca.

La ricerca bibliografica è stata eseguita nelle banche dati MEDLINE/PubMed, Scopus, Web of Science e Cochrane Library, integrata da una ricerca manuale nelle principali riviste scientifiche e nelle bibliografie degli articoli selezionati. Sono stati considerati gli studi pubblicati fino al 28 febbraio 2025.

Sono stati inclusi esclusivamente studi clinici condotti sull’uomo con almeno quattro pazienti, nei quali gli impianti subperiostei erano stati utilizzati per la riabilitazione implantare completa di arcate totalmente edentule. I criteri di inclusione comprendevano studi clinici randomizzati, studi di coorte, studi caso-controllo, studi trasversali e serie di casi. Sono invece stati esclusi case report, studi sperimentali su animali e studi in vitro.

In totale sono stati inclusi 14 studi clinici, comprendenti 958 pazienti e 973 impianti subperiostei. Cinque studi riguardavano i moderni protocolli chirurgici monofase, mentre nove analizzavano i tradizionali protocolli bifase. Gli endpoint primari erano rappresentati dalla sopravvivenza implantare e dalla comparsa di complicanze cliniche. La qualità metodologica degli studi è stata valutata mediante la Newcastle–Ottawa Scale e il Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Tool.

5. Risultati principali

La revisione sistematica ha sintetizzato i dati relativi a 973 impianti subperiostei inseriti in 958 pazienti affetti da grave atrofia del mascellare superiore o della mandibola e sottoposti a riabilitazione implantare ad arcata completa.

Gli studi dedicati ai moderni impianti personalizzati progettati digitalmente e posizionati mediante un unico intervento chirurgico hanno riportato un tasso di sopravvivenza implantare del 100% durante un periodo di follow-up compreso tra 4 e 38 mesi. Al contrario, gli impianti subperiostei tradizionali inseriti secondo protocolli in due tempi chirurgici hanno evidenziato un tasso di sopravvivenza complessivo pari all’85%, con tempi di osservazione molto più lunghi, variabili da 3 a 22 anni. La meta-analisi ha mostrato che tale differenza era statisticamente significativa.

Anche il profilo delle complicanze risultava differente tra le due tipologie di trattamento. Nei protocolli moderni monofase sono stati segnalati soltanto alcuni casi di esposizione implantare e un episodio di infiammazione gengivale. Gli studi storici, invece, riportavano un numero maggiore e una maggiore varietà di complicanze, tra cui esposizione dell’impianto, parestesie, gengivite, peri-implantite, sequestro delle viti ossee, epulidi e fratture delle protesi definitive.

Gli autori sottolineano tuttavia che tali risultati devono essere interpretati con prudenza, poiché le differenze tra gli studi inclusi, sia per disegno sperimentale sia per durata del follow-up, limitano la possibilità di un confronto diretto tra le due generazioni di impianti subperiostei.

6. Analisi clinica

La presente revisione sistematica evidenzia come gli impianti subperiostei possano rappresentare nuovamente una valida opzione terapeutica per i pazienti affetti da grave atrofia dei mascellari, nei quali l’inserimento di impianti endossei convenzionali richiederebbe procedure rigenerative particolarmente invasive. Tuttavia, i risultati non suggeriscono che questa metodica debba sostituire le tecniche implantari consolidate, bensì che possa ampliare le possibilità terapeutiche in casi clinici altamente selezionati.

Uno degli aspetti più rilevanti emersi dallo studio riguarda il ruolo delle tecnologie digitali. I migliori risultati osservati con gli impianti di nuova generazione sembrano essere strettamente correlati alla progettazione personalizzata resa possibile dalla tomografia computerizzata volumetrica (CBCT), dalla pianificazione chirurgica virtuale e dalla produzione CAD/CAM. Questi strumenti consentono di realizzare strutture in titanio perfettamente adattate all’anatomia del paziente, migliorando la stabilità del dispositivo e riducendo potenzialmente le complicanze che caratterizzavano gli impianti subperiostei storici.

Gli autori invitano tuttavia a interpretare tali dati con cautela. L’eccellente sopravvivenza riportata per gli impianti moderni deriva prevalentemente da studi con follow-up relativamente brevi e campioni di dimensioni contenute. Al contrario, gli studi storici comprendono osservazioni fino a ventidue anni, periodo durante il quale è naturalmente più probabile che si manifestino fallimenti implantari o complicanze biologiche. Di conseguenza, il confronto diretto tra le due generazioni di impianti risulta inevitabilmente influenzato dalla diversa durata del monitoraggio clinico.

Un ulteriore elemento da considerare riguarda la qualità metodologica delle evidenze disponibili. La maggior parte degli studi inclusi è costituita da studi osservazionali e serie di casi, mentre mancano ancora studi clinici randomizzati controllati in grado di fornire prove più solide. Pertanto, sebbene i risultati siano incoraggianti, non consentono ancora di formulare raccomandazioni definitive sull’impiego routinario degli impianti subperiostei personalizzati.

Nel complesso, questa revisione suggerisce che gli impianti subperiostei realizzati su misura possano costituire una valida alternativa nei casi di grave riassorbimento osseo, purché il trattamento sia supportato da un’attenta selezione dei pazienti, da una pianificazione digitale accurata e da un follow-up clinico a lungo termine.

7. Applicazioni cliniche

Le evidenze raccolte indicano che gli impianti subperiostei personalizzati possono rappresentare una soluzione terapeutica per pazienti completamente edentuli con grave atrofia del mascellare superiore o della mandibola, nei quali l’inserimento di impianti endossei convenzionali risulta impraticabile o richiederebbe interventi ricostruttivi particolarmente complessi.

Lo studio mette inoltre in evidenza il valore clinico dei moderni flussi di lavoro digitali. L’integrazione tra diagnostica tridimensionale, pianificazione virtuale e produzione CAD/CAM consente di realizzare impianti altamente personalizzati, inseribili mediante un’unica procedura chirurgica. Secondo i dati disponibili, questo approccio potrebbe contribuire a ridurre l’incidenza delle complicanze rispetto ai protocolli tradizionali in due tempi.

Gli autori ricordano inoltre che gli impianti subperiostei possono trovare indicazione anche nella ricostruzione di ampi difetti mascellari conseguenti a resezioni oncologiche o traumi maggiori. Tuttavia, tale impiego viene citato esclusivamente come possibile ambito applicativo e non costituisce oggetto diretto della meta-analisi. Alla luce delle evidenze attuali, questa metodica dovrebbe quindi essere considerata un’opzione specialistica riservata a casi accuratamente selezionati, in attesa di studi prospettici di elevata qualità metodologica.

8. Livello di evidenza, limiti e trasparenza

Questa pubblicazione è una revisione sistematica con meta-analisi, tipologia di studio che occupa un livello elevato nella gerarchia dell’evidenza scientifica. Tuttavia, l’affidabilità delle conclusioni dipende direttamente dalla qualità metodologica degli studi inclusi.

Gli autori evidenziano numerose limitazioni. Le ricerche analizzate presentano un’elevata eterogeneità per quanto riguarda il disegno dello studio, le caratteristiche dei pazienti, le tipologie di impianto utilizzate, le tecniche chirurgiche e la durata del follow-up. In particolare, gli studi dedicati ai moderni impianti digitali comprendono un numero limitato di pazienti e periodi di osservazione relativamente brevi, mentre gli studi storici dispongono di controlli clinici molto più prolungati. Questa differenza rappresenta un importante fattore di confondimento nell’interpretazione dei risultati.

La valutazione metodologica effettuata mediante la Newcastle–Ottawa Scale e il Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Tool ha inoltre mostrato che gran parte delle evidenze disponibili deriva da studi osservazionali con qualità metodologica variabile, evidenziando la necessità di studi clinici più rigorosi.

Per quanto riguarda la trasparenza scientifica, gli autori dichiarano che lo studio non ha ricevuto finanziamenti esterni e che non sussistono conflitti di interesse. Nelle conclusioni viene infine sottolineata la necessità di realizzare studi clinici randomizzati e prospettici con follow-up più lunghi, al fine di confermare la sicurezza e l’efficacia a lungo termine degli impianti subperiostei personalizzati.

9. Punti chiave dello studio

• Tipologia di studio: Revisione sistematica con meta-analisi.
• Livello di evidenza: Elevato in funzione del disegno dello studio, pur essendo condizionato dalla qualità metodologica e dall’eterogeneità degli studi inclusi.
• Numero di studi inclusi: 14 studi clinici.
• Popolazione analizzata: 958 pazienti completamente edentuli con grave atrofia del mascellare superiore e/o della mandibola.
• Numero totale di impianti valutati: 973 impianti subperiostei.
• Periodo di follow-up:
  • Protocolli chirurgici monofase: da 4 a 38 mesi.
  • Protocolli chirurgici bifase: da 3 a 22 anni.
• Endpoint primari:
  • Sopravvivenza implantare.
  • Comparsa di complicanze cliniche.
• Risultato principale:
  Gli impianti subperiostei personalizzati, progettati mediante flussi di lavoro digitali e inseriti in un’unica procedura chirurgica, hanno mostrato un tasso di sopravvivenza del 100% durante il periodo di osservazione disponibile. Gli impianti tradizionali inseriti secondo protocolli in due tempi hanno invece evidenziato un tasso di sopravvivenza complessivo dell’85%. La meta-analisi ha dimostrato che questa differenza era statisticamente significativa.
• Complicanze riportate:
  Nei protocolli moderni sono stati osservati principalmente pochi casi di esposizione dell’impianto e un episodio di infiammazione gengivale. I protocolli storici hanno invece riportato una maggiore varietà di complicanze, tra cui esposizione implantare, parestesie, gengivite, peri-implantite, sequestro delle viti ossee, epulidi e fratture delle protesi definitive.
• Conclusione scientifica:
  Gli impianti subperiostei personalizzati rappresentano una promettente alternativa per la riabilitazione implantare dei pazienti con grave atrofia ossea. Tuttavia, gli autori sottolineano che tali risultati dovranno essere confermati da studi clinici randomizzati di elevata qualità metodologica e con follow-up più lunghi.
• Principali limitazioni:
  • Marcata eterogeneità degli studi inclusi.
  • Prevalenza di studi osservazionali e serie di casi.
  • Numero ancora limitato di studi sui moderni impianti digitali.
  • Follow-up relativamente breve per i protocolli monofase.
  • Assenza di studi randomizzati controllati che confrontino direttamente le diverse strategie terapeutiche.

10. Impatto scientifico

Questa pubblicazione rappresenta una delle prime revisioni sistematiche dedicate specificamente alla valutazione delle prestazioni cliniche degli impianti subperiostei nella riabilitazione implantare ad arcata completa dei pazienti con grave atrofia dei mascellari. Oltre a sintetizzare le evidenze disponibili, lo studio mette in luce il profondo cambiamento introdotto dalle tecnologie digitali in una metodica che per molti anni era stata progressivamente abbandonata.

Uno dei principali contributi scientifici dell’articolo consiste nella distinzione tra i tradizionali impianti subperiostei realizzati con protocolli convenzionali e gli attuali impianti personalizzati progettati digitalmente. Tale differenziazione permette di comprendere come la tomografia computerizzata tridimensionale, la pianificazione chirurgica virtuale, i sistemi CAD/CAM e le moderne tecnologie di produzione abbiano potenzialmente migliorato l’adattamento anatomico dell’impianto e, di conseguenza, i risultati clinici osservati.

Lo studio contribuisce inoltre al dibattito scientifico sulle possibili alternative terapeutiche per i pazienti con grave riassorbimento osseo, nei quali le procedure rigenerative risultano particolarmente invasive o non sempre praticabili. Sebbene i risultati ottenuti siano incoraggianti, gli autori evitano interpretazioni eccessivamente ottimistiche e sottolineano la necessità di produrre evidenze di livello superiore mediante studi prospettici randomizzati e follow-up a lungo termine.

Nel complesso, questa revisione rafforza il razionale scientifico alla base della rinnovata applicazione degli impianti subperiostei personalizzati e individua le principali priorità della ricerca futura nell’ambito dell’implantologia digitale.

11. Conclusione editoriale

Questa revisione sistematica con meta-analisi offre una valutazione aggiornata, rigorosa ed equilibrata dell’impiego degli impianti subperiostei personalizzati nella riabilitazione implantare dei mascellari completamente edentuli con grave atrofia ossea. Le evidenze attualmente disponibili indicano che gli impianti progettati digitalmente e inseriti mediante un’unica procedura chirurgica possono ottenere risultati clinici a breve termine particolarmente promettenti, associati a un numero relativamente contenuto di complicanze. Tuttavia, la qualità metodologica non uniforme degli studi inclusi e la limitata durata del follow-up dei protocolli più recenti impongono un’interpretazione prudente dei risultati. Sono pertanto necessari studi clinici prospettici di elevata qualità, con campioni più ampi e osservazioni a lungo termine, per definire con maggiore certezza il ruolo degli impianti subperiostei personalizzati nella moderna implantologia orale.