Desempenho clínico dos implantes subperiosteais na reabilitação implantossuportada de arcada completa em maxilares edêntulos com atrofia óssea severa: revisão sistemática e metanálise

Luis Sánchez-Labrador, Santiago Bazal-Bonelli, Fabián Pérez-González, Tomás Beca-Campoy, Carlos Manuel Cobo-Vázquez, Jorge Cortés-Bretón Brinkmann, José María Martínez-González

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40559143/ 

Desempenho clínico dos implantes subperiosteais na reabilitação implantossuportada de arcada completa em maxilares edêntulos com atrofia óssea severa: revisão sistemática e metanálise

1. Referência científica

• Título original: Clinical Performance of Subperiosteal Implants in the Full-Arch Rehabilitation of Severely Resorbed Edentulous Jaws: A Systematic Review and Metanalysis
• Título em português: Desempenho clínico dos implantes subperiosteais na reabilitação implantossuportada de arcada completa em maxilares edêntulos com atrofia óssea severa: revisão sistemática e metanálise
• Autores: Luis Sánchez-Labrador, Santiago Bazal-Bonelli, Fabián Pérez-González, Tomás Beca-Campoy, Carlos Manuel Cobo-Vázquez, Jorge Cortés-Bretón Brinkmann e José María Martínez-González.
• Revista: Dentistry Journal (Dent. J.)
• Ano de publicação: 2025
• DOI: 10.3390/dj13060240

2. Contexto científico

A reabilitação implantossuportada de pacientes totalmente edêntulos com atrofia severa dos maxilares continua a representar um dos maiores desafios da implantologia contemporânea. Quando o volume ósseo remanescente é insuficiente para a colocação de implantes endósseos convencionais, torna-se frequentemente necessário recorrer a procedimentos de reconstrução óssea, como enxertos autógenos, regeneração óssea guiada ou elevação do seio maxilar. Embora estas técnicas apresentem eficácia clínica comprovada, estão associadas a maior complexidade cirúrgica, prolongamento do tempo de tratamento e aumento da morbilidade pós-operatória.

Neste contexto, os implantes subperiosteais voltaram a despertar interesse na comunidade científica. Após décadas de utilização limitada devido às restrições das técnicas convencionais de fabrico e às elevadas taxas de complicações observadas no passado, o desenvolvimento das tecnologias digitais transformou significativamente esta abordagem terapêutica. A tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT), o planeamento cirúrgico virtual, os sistemas CAD/CAM e as tecnologias de fabrico aditivo permitem atualmente produzir implantes personalizados com um nível de adaptação anatómica muito superior ao obtido anteriormente.

A presente revisão sistemática analisa criticamente a evidência científica disponível para determinar se estes avanços tecnológicos contribuíram efetivamente para melhorar o desempenho clínico dos implantes subperiosteais utilizados na reabilitação implantossuportada de arcada completa em pacientes com atrofia óssea severa.

3. Objetivo do estudo

O objetivo desta revisão sistemática com metanálise foi avaliar o desempenho clínico dos implantes subperiosteais utilizados na reabilitação implantossuportada de arcada completa em pacientes totalmente edêntulos com atrofia severa da maxila e/ou da mandíbula. A análise concentrou-se em dois desfechos clínicos principais: a taxa de sobrevivência dos implantes e a ocorrência de complicações associadas ao tratamento.

Adicionalmente, os autores procuraram comparar os resultados obtidos com os modernos implantes subperiosteais personalizados, concebidos através de fluxos de trabalho digitais e inseridos numa única intervenção cirúrgica, com aqueles observados nos sistemas históricos fabricados por métodos convencionais, que exigiam duas intervenções cirúrgicas distintas. Desta forma, pretendeu-se avaliar se a evolução das tecnologias digitais contribuiu para melhorar a previsibilidade clínica desta alternativa terapêutica.

4. Metodologia

O estudo foi conduzido como uma revisão sistemática com metanálise de acordo com as recomendações das diretrizes PRISMA e foi previamente registado na base de dados internacional PROSPERO sob o número CRD42022372736, assegurando transparência metodológica e reprodutibilidade do protocolo de investigação.

A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Scopus, Web of Science e Cochrane Library, sendo complementada por uma pesquisa manual nas principais revistas científicas e nas listas de referências dos artigos selecionados. Foram considerados os estudos publicados até 28 de fevereiro de 2025.

Foram incluídos exclusivamente estudos clínicos realizados em seres humanos com, pelo menos, quatro pacientes, nos quais os implantes subperiosteais foram utilizados para a reabilitação de arcadas totalmente edêntulas. Os critérios de inclusão abrangeram ensaios clínicos aleatorizados, estudos de coorte, estudos caso-controlo, estudos transversais e séries de casos. Foram excluídos relatos de caso isolados, estudos experimentais em animais e investigações in vitro.

No total, foram incluídos 14 estudos clínicos, envolvendo 958 pacientes e 973 implantes subperiosteais. Cinco estudos avaliaram protocolos cirúrgicos modernos realizados numa única fase operatória, enquanto nove analisaram os protocolos convencionais em duas fases cirúrgicas. Os principais desfechos avaliados foram a sobrevivência dos implantes e a ocorrência de complicações clínicas. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada através da Newcastle–Ottawa Scale e da ferramenta de avaliação crítica do Joanna Briggs Institute.

5. Principais resultados

A revisão sistemática reuniu os dados de 973 implantes subperiosteais colocados em 958 pacientes com atrofia severa da maxila e/ou da mandíbula, todos submetidos a reabilitação implantossuportada de arcada completa.

Os estudos que avaliaram os modernos implantes personalizados concebidos digitalmente e inseridos através de uma única intervenção cirúrgica relataram uma taxa de sobrevivência implantar de 100% durante períodos de acompanhamento compreendidos entre 4 e 38 meses. Em contraste, os implantes subperiosteais convencionais colocados segundo protocolos em duas fases cirúrgicas apresentaram uma taxa global de sobrevivência de 85%, com períodos de acompanhamento substancialmente mais longos, variando entre 3 e 22 anos. A metanálise demonstrou que esta diferença era estatisticamente significativa.

Também foram observadas diferenças relevantes no perfil de complicações. Nos protocolos modernos de fase única foram descritos apenas alguns casos de exposição do implante e um episódio de inflamação gengival. Pelo contrário, os estudos históricos relataram uma maior diversidade de complicações, incluindo exposição do implante, parestesias, gengivite, peri-implantite, sequestro de parafusos ósseos, epúlides e fraturas das próteses definitivas.

Os autores salientam, contudo, que estes resultados devem ser interpretados com prudência, uma vez que existe uma considerável heterogeneidade entre os estudos incluídos, tanto ao nível do desenho metodológico como das características dos pacientes e da duração do acompanhamento clínico, fatores que limitam a comparação direta entre as duas gerações de implantes subperiosteais.

6. Análise clínica

A presente revisão sistemática demonstra que os implantes subperiosteais podem voltar a ser considerados uma alternativa terapêutica para pacientes com atrofia severa dos maxilares, nos quais a colocação de implantes endósseos convencionais não é viável sem recorrer a procedimentos extensos de regeneração óssea. No entanto, os resultados disponíveis não sugerem que esta técnica deva substituir os protocolos implantológicos atualmente estabelecidos. Pelo contrário, os implantes subperiosteais devem ser encarados como uma opção complementar para situações clínicas particularmente complexas e cuidadosamente selecionadas.

Um dos aspetos mais relevantes evidenciados pelo estudo é o impacto da evolução tecnológica sobre esta modalidade terapêutica. Os melhores resultados observados com os implantes de última geração parecem estar diretamente relacionados com a utilização da tomografia computorizada de feixe cónico (CBCT), do planeamento cirúrgico virtual, do desenho assistido por computador (CAD/CAM) e das tecnologias de fabrico aditivo. Estas ferramentas permitem produzir implantes personalizados em titânio com uma adaptação anatómica muito mais precisa, reduzindo potenciais zonas de tensão e melhorando a estabilidade da estrutura sobre o osso residual. Segundo os autores, esta maior precisão poderá explicar a menor incidência de complicações observada nos protocolos contemporâneos.

Apesar destes resultados promissores, os investigadores alertam para a necessidade de uma interpretação cautelosa. A taxa de sobrevivência de 100% reportada para os implantes personalizados modernos baseia-se essencialmente em estudos com amostras reduzidas e períodos de acompanhamento relativamente curtos. Em contraste, os estudos históricos apresentam seguimentos clínicos que se estendem até 22 anos, período durante o qual aumenta naturalmente a probabilidade de ocorrência de falhas implantárias e complicações biológicas. Assim, a comparação direta entre ambas as gerações de implantes deve ser interpretada à luz destas diferenças metodológicas.

Outro ponto importante prende-se com a qualidade da evidência científica disponível. A maioria dos estudos incluídos corresponde a estudos observacionais e séries de casos, existindo ainda uma ausência de ensaios clínicos aleatorizados que permitam estabelecer conclusões definitivas. Consequentemente, embora os resultados sejam encorajadores, ainda não justificam recomendações clínicas generalizadas para a utilização rotineira dos implantes subperiosteais personalizados.

Globalmente, esta revisão sugere que os implantes subperiosteais concebidos especificamente para cada paciente poderão constituir uma alternativa válida para casos de atrofia óssea extrema, desde que o tratamento seja sustentado por uma criteriosa seleção dos pacientes, um rigoroso planeamento digital e um acompanhamento clínico prolongado.

7. Aplicações clínicas

Os resultados desta revisão sistemática indicam que os implantes subperiosteais personalizados podem constituir uma opção terapêutica para pacientes totalmente edêntulos com atrofia severa da maxila ou da mandíbula, sobretudo quando a colocação de implantes endósseos convencionais exige procedimentos extensos de aumento ósseo ou não é clinicamente exequível.

O estudo evidencia igualmente a importância dos atuais fluxos de trabalho digitais. A integração entre imagiologia tridimensional, planeamento cirúrgico virtual e fabrico através de sistemas CAD/CAM permite desenvolver implantes totalmente adaptados à anatomia individual de cada paciente, possibilitando a sua colocação numa única intervenção cirúrgica. De acordo com os dados disponíveis, esta abordagem poderá estar associada a uma menor incidência de complicações quando comparada com os antigos protocolos realizados em duas fases cirúrgicas.

Os autores referem ainda que os implantes subperiosteais poderão ter aplicação na reconstrução de defeitos extensos dos maxilares resultantes de resseções oncológicas ou traumatismos severos. Contudo, esta indicação é mencionada apenas como um possível contexto clínico e não foi objeto de avaliação quantitativa na presente metanálise. Assim, à luz da evidência atualmente disponível, esta técnica deverá ser considerada uma alternativa especializada para casos criteriosamente selecionados, aguardando confirmação através de estudos prospetivos de elevada qualidade metodológica.

8. Nível de evidência, limitações e transparência

Esta publicação corresponde a uma revisão sistemática com metanálise, um desenho de estudo que ocupa um dos níveis mais elevados da hierarquia da evidência científica. Contudo, a robustez das suas conclusões depende diretamente da qualidade metodológica dos estudos primários incluídos.

Os autores identificam diversas limitações importantes. Existe uma elevada heterogeneidade entre os estudos analisados relativamente ao desenho metodológico, às características dos pacientes, aos diferentes modelos de implantes utilizados, às técnicas cirúrgicas empregues e aos períodos de acompanhamento clínico. Em particular, os estudos dedicados aos modernos implantes personalizados apresentam amostras reduzidas e tempos de seguimento relativamente curtos, enquanto os estudos históricos incluem períodos de observação muito mais prolongados. Estas diferenças constituem um fator limitativo importante para a comparação direta entre ambas as abordagens terapêuticas.

A avaliação metodológica realizada através da Newcastle–Ottawa Scale e da ferramenta do Joanna Briggs Institute demonstrou ainda que uma parte significativa da evidência disponível provém de estudos observacionais com qualidade metodológica variável. Por este motivo, os resultados devem ser interpretados com a prudência exigida pela medicina baseada na evidência.

Relativamente à transparência científica, os autores declaram que o estudo não recebeu financiamento externo e que não existem conflitos de interesse relacionados com esta investigação. Por fim, salientam a necessidade de desenvolver ensaios clínicos aleatorizados e estudos prospetivos com amostras mais amplas e períodos de acompanhamento prolongados para confirmar a eficácia e a segurança a longo prazo dos implantes subperiosteais personalizados.

9. Principais pontos do estudo

• Tipo de estudo: Revisão sistemática com metanálise.
• Nível de evidência: Elevado devido ao desenho metodológico, embora condicionado pela qualidade e pela heterogeneidade dos estudos incluídos.
• Número de estudos incluídos: 14 estudos clínicos.
• População analisada: 958 pacientes totalmente edêntulos com atrofia severa da maxila e/ou da mandíbula.
• Número total de implantes avaliados: 973 implantes subperiosteais.
• Período de acompanhamento:
  • Protocolos cirúrgicos de fase única: 4 a 38 meses.
  • Protocolos cirúrgicos em duas fases: 3 a 22 anos.
• Principais desfechos avaliados:
  • Sobrevivência dos implantes.
  • Ocorrência de complicações relacionadas com o tratamento.
• Principal resultado:
  Os implantes subperiosteais personalizados, concebidos através de tecnologias digitais e inseridos numa única intervenção cirúrgica, apresentaram uma taxa de sobrevivência de 100% durante o período de acompanhamento disponível. Em contraste, os implantes subperiosteais convencionais colocados segundo protocolos em duas fases demonstraram uma taxa global de sobrevivência de 85%. A metanálise revelou que esta diferença foi estatisticamente significativa.
• Complicações reportadas:
  Nos protocolos contemporâneos observaram-se principalmente alguns casos de exposição do implante e um episódio de inflamação gengival. Os protocolos históricos apresentaram uma maior diversidade de complicações, incluindo exposição do implante, parestesias, gengivite, peri-implantite, sequestro de parafusos ósseos, epúlides e fraturas das próteses definitivas.
• Conclusão científica:
  Os implantes subperiosteais personalizados representam uma alternativa promissora para a reabilitação implantossuportada de pacientes com atrofia óssea severa. No entanto, os autores salientam que estes resultados necessitam de confirmação através de ensaios clínicos aleatorizados, metodologicamente robustos e com períodos de acompanhamento mais prolongados.
• Principais limitações:
  • Elevada heterogeneidade entre os estudos incluídos.
  • Predomínio de estudos observacionais e séries de casos.
  • Número ainda reduzido de investigações sobre implantes digitais contemporâneos.
  • Períodos de acompanhamento relativamente curtos nos protocolos modernos.
  • Ausência de ensaios clínicos aleatorizados que comparem diretamente as diferentes abordagens terapêuticas.

10. Impacto científico

Esta publicação constitui uma das primeiras revisões sistemáticas especificamente dedicadas à avaliação do desempenho clínico dos implantes subperiosteais utilizados na reabilitação implantossuportada de arcada completa em pacientes com atrofia severa dos maxilares. Para além de sintetizar a evidência disponível, o estudo demonstra de que forma a evolução das tecnologias digitais transformou um conceito terapêutico que durante décadas teve uma utilização bastante limitada na prática clínica.

Um dos principais contributos científicos deste trabalho reside na distinção entre os implantes subperiosteais convencionais e os modernos implantes personalizados desenvolvidos através de fluxos de trabalho digitais. Esta diferenciação permite compreender melhor o impacto potencial da imagiologia tridimensional, do planeamento cirúrgico virtual, dos sistemas CAD/CAM e das tecnologias de fabrico aditivo na adaptação anatómica do implante e, consequentemente, nos resultados clínicos observados.

A revisão contribui igualmente para ampliar a discussão científica sobre as alternativas terapêuticas disponíveis para pacientes com atrofia óssea extrema, nos quais os procedimentos regenerativos podem ser excessivamente invasivos ou tecnicamente inviáveis. Embora os resultados obtidos sejam encorajadores, os autores adotam uma abordagem prudente e salientam que a evidência atualmente disponível permanece limitada. Assim, reforçam a necessidade de desenvolver estudos prospetivos de elevada qualidade e ensaios clínicos aleatorizados com acompanhamento a longo prazo.

Em conjunto, esta revisão fortalece a base científica que sustenta o renovado interesse pelos implantes subperiosteais personalizados e define importantes prioridades para a investigação futura no domínio da implantologia oral digital.

11. Conclusão editorial

Esta revisão sistemática com metanálise apresenta uma avaliação atualizada, rigorosa e equilibrada da utilização de implantes subperiosteais personalizados na reabilitação implantossuportada de pacientes totalmente edêntulos com atrofia óssea severa. A evidência atualmente disponível sugere que os implantes concebidos através de tecnologias digitais e colocados numa única intervenção cirúrgica podem proporcionar resultados clínicos muito promissores a curto prazo, acompanhados por uma incidência relativamente baixa de complicações. Contudo, a heterogeneidade metodológica dos estudos incluídos e os períodos ainda limitados de acompanhamento dos protocolos contemporâneos impõem uma interpretação prudente destes resultados. Consequentemente, serão necessários estudos prospetivos de elevada qualidade, com amostras mais amplas e seguimentos prolongados, para definir com maior segurança o papel dos implantes subperiosteais personalizados na implantologia oral moderna.