Performanța clinică a implanturilor subperiostale în reabilitarea implanto-protetică pe arcadă completă a maxilarelor edentate cu atrofie severă: revizuire sistematică și meta-analiză

Luis Sánchez-Labrador, Santiago Bazal-Bonelli, Fabián Pérez-González, Tomás Beca-Campoy, Carlos Manuel Cobo-Vázquez, Jorge Cortés-Bretón Brinkmann, José María Martínez-González

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40559143/ 

Performanța clinică a implanturilor subperiostale în reabilitarea implanto-protetică pe arcadă completă a maxilarelor edentate cu atrofie severă: revizuire sistematică și meta-analiză

1. Referință bibliografică

• Titlul original: Clinical Performance of Subperiosteal Implants in the Full-Arch Rehabilitation of Severely Resorbed Edentulous Jaws: A Systematic Review and Metanalysis
• Autori: Luis Sánchez-Labrador, Santiago Bazal-Bonelli, Fabián Pérez-González, Tomás Beca-Campoy, Carlos Manuel Cobo-Vázquez, Jorge Cortés-Bretón Brinkmann și José María Martínez-González.
• Revista: Dentistry Journal (Dent. J.)
• Anul publicării: 2025
• DOI: 10.3390/dj13060240

2. Context științific

Reabilitarea implanto-protetică a pacienților complet edentați care prezintă o atrofie severă a osului maxilar sau mandibular reprezintă una dintre cele mai dificile provocări din implantologia orală contemporană. Atunci când volumul osos rezidual nu permite inserarea implanturilor endoosoase convenționale, tratamentul necesită frecvent proceduri complexe de augmentare osoasă, precum grefele autologe, regenerarea osoasă ghidată sau sinus lift-ul. Deși aceste tehnici beneficiază de o susținere științifică solidă, ele sunt asociate cu o morbiditate chirurgicală mai mare, un timp de tratament prelungit și un risc crescut de complicații postoperatorii.

În ultimii ani, implanturile subperiostale au cunoscut o revenire importantă în practica clinică. După o perioadă îndelungată în care utilizarea lor a fost limitată din cauza rezultatelor inconstante obținute prin tehnicile convenționale de fabricație, dezvoltarea tehnologiilor digitale a modificat profund acest concept terapeutic. Utilizarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT), planificarea chirurgicală virtuală, proiectarea CAD/CAM și tehnologiile moderne de fabricație aditivă permit astăzi realizarea unor implanturi personalizate, adaptate cu precizie anatomiei fiecărui pacient.

În acest context, autorii și-au propus să evalueze în mod critic dovezile științifice disponibile privind performanța clinică a implanturilor subperiostale utilizate pentru reabilitarea completă a arcadelor edentate cu atrofie osoasă severă și să stabilească dacă progresul tehnologic actual a contribuit la îmbunătățirea rezultatelor clinice comparativ cu sistemele utilizate în trecut.

3. Obiectivul studiului

Scopul acestei revizuiri sistematice cu meta-analiză a fost evaluarea performanței clinice a implanturilor subperiostale utilizate în reabilitarea implanto-protetică pe arcadă completă la pacienții complet edentați cu atrofie severă a maxilarului și/sau mandibulei. Autorii au urmărit în principal două criterii de evaluare: rata de supraviețuire a implanturilor și incidența complicațiilor asociate tratamentului.

Un obiectiv suplimentar a fost compararea rezultatelor obținute cu implanturile subperiostale moderne, personalizate prin tehnologii digitale și inserate într-o singură intervenție chirurgicală, cu cele raportate pentru implanturile subperiostale convenționale fabricate prin metode tradiționale și inserate conform protocoalelor chirurgicale în două etape. Prin această comparație, autorii au urmărit să determine dacă progresele în imagistica tridimensională, planificarea virtuală și fabricația asistată digital au contribuit la îmbunătățirea predictibilității clinice a acestei opțiuni terapeutice.

4. Metodologie

Studiul a fost realizat sub forma unei revizuiri sistematice cu meta-analiză, în conformitate cu recomandările metodologice PRISMA, iar protocolul de cercetare a fost înregistrat anterior în registrul internațional PROSPERO cu numărul CRD42022372736, asigurând transparența și reproductibilitatea procesului de selecție și analiză.

Căutarea bibliografică a fost efectuată în bazele de date MEDLINE/PubMed, Scopus, Web of Science și Cochrane Library, fiind completată prin verificarea manuală a referințelor bibliografice și a revistelor de specialitate relevante. Au fost incluse toate studiile publicate până la 28 februarie 2025.

Au fost eligibile exclusiv studii clinice efectuate pe subiecți umani, care au inclus minimum patru pacienți și au evaluat utilizarea implanturilor subperiostale pentru reabilitarea implanto-protetică pe arcadă completă la pacienți complet edentați. Criteriile de includere au permis studii clinice randomizate, studii de cohortă, studii caz-control, studii transversale și serii de cazuri. Au fost excluse rapoartele de caz individuale, studiile experimentale pe animale și cercetările in vitro.

În analiza finală au fost incluse 14 studii clinice, însumând 958 de pacienți și 973 de implanturi subperiostale. Cinci studii au evaluat protocoale moderne într-o singură etapă chirurgicală, iar nouă au analizat protocoale tradiționale în două etape. Principalele criterii de evaluare au fost supraviețuirea implanturilor și apariția complicațiilor clinice. Calitatea metodologică a studiilor a fost apreciată utilizând Newcastle–Ottawa Scale și Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Tool.

5. Principalele rezultate

Revizuirea sistematică a inclus date referitoare la 973 de implanturi subperiostale inserate la 958 de pacienți complet edentați cu atrofie severă a maxilarului și/sau mandibulei, tratați prin reabilitare implanto-protetică pe arcadă completă.

Studiile care au analizat implanturile subperiostale moderne, personalizate prin tehnologii digitale și inserate într-o singură intervenție chirurgicală, au raportat o rată de supraviețuire de 100% pe durata perioadelor de urmărire cuprinse între 4 și 38 de luni. În schimb, implanturile subperiostale convenționale utilizate în cadrul protocoalelor chirurgicale în două etape au prezentat o rată globală de supraviețuire de 85%, în condițiile unor perioade de urmărire considerabil mai lungi, cuprinse între 3 și 22 de ani. Meta-analiza a demonstrat că această diferență a fost semnificativă din punct de vedere statistic.

Diferențe importante au fost observate și în ceea ce privește profilul complicațiilor. În cazul implanturilor moderne au fost raportate doar câteva cazuri izolate de expunere a implantului și un singur caz de gingivită. În schimb, studiile referitoare la sistemele tradiționale au descris o gamă mai largă de complicații, incluzând expunerea implantului, parestezii, gingivită, periimplantită, sechestrarea șuruburilor de fixare osoasă, epulis și fracturi ale restaurărilor protetice definitive.

Autorii subliniază însă că aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență. Heterogenitatea studiilor incluse, diferențele dintre populațiile investigate, tehnicile chirurgicale utilizate și durata foarte diferită a perioadelor de urmărire limitează comparabilitatea directă dintre implanturile subperiostale moderne și cele utilizate în trecut.

6. Analiză clinică

Rezultatele acestei revizuiri sistematice sugerează că implanturile subperiostale pot redeveni o alternativă terapeutică viabilă pentru pacienții cu atrofie osoasă severă a maxilarului sau mandibulei, la care inserarea implanturilor endoosoase convenționale nu este posibilă fără proceduri extinse de augmentare osoasă. Totuși, autorii nu susțin că această tehnică ar trebui să înlocuiască metodele consacrate de tratament, ci consideră că ea extinde opțiunile terapeutice disponibile în situații clinice complexe, atent selecționate.

Unul dintre cele mai importante aspecte evidențiate de analiză este impactul tehnologiilor digitale asupra performanței clinice a implanturilor subperiostale. Rezultatele superioare raportate pentru implanturile moderne par să fie strâns legate de utilizarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT), a planificării chirurgicale virtuale, a proiectării CAD/CAM și a tehnologiilor moderne de fabricație aditivă. Aceste instrumente permit realizarea unor implanturi personalizate, adaptate cu mare precizie anatomiei pacientului, reducând dificultățile întâlnite în cazul sistemelor fabricate prin metode convenționale. Conform autorilor, această precizie poate contribui la diminuarea complicațiilor biologice și mecanice observate în studiile istorice.

În același timp, autorii insistă asupra unei interpretări prudente a rezultatelor. Rata de supraviețuire de 100% raportată pentru implanturile moderne provine în principal din studii care au inclus un număr redus de pacienți și perioade relativ scurte de urmărire. În schimb, studiile istorice au beneficiat de monitorizări clinice de până la 22 de ani, ceea ce crește inevitabil probabilitatea apariției eșecurilor implantare și a complicațiilor tardive. Această diferență metodologică limitează posibilitatea unei comparații directe între cele două generații de implanturi.

De asemenea, majoritatea dovezilor disponibile provin din studii observaționale și serii de cazuri, iar lipsa studiilor clinice randomizate reduce nivelul de certitudine al concluziilor. Prin urmare, deși datele actuale sunt încurajatoare, ele nu permit încă formularea unor recomandări definitive privind utilizarea de rutină a implanturilor subperiostale personalizate.

În ansamblu, autorii consideră că implanturile subperiostale realizate individual pentru fiecare pacient reprezintă o opțiune terapeutică promițătoare în cazurile de atrofie osoasă extremă, cu condiția unei selecții riguroase a pacienților, a unei planificări digitale precise și a unei monitorizări clinice pe termen lung.

7. Aplicații clinice

Datele analizate în această revizuire sistematică indică faptul că implanturile subperiostale personalizate pot constitui o soluție eficientă pentru reabilitarea implanto-protetică a pacienților complet edentați care prezintă o resorbție osoasă severă și pentru care tratamentul convențional cu implanturi endoosoase ar necesita proceduri complexe de regenerare osoasă sau nu ar fi posibil din motive anatomice.

Studiul evidențiază rolul esențial al fluxurilor de lucru digitale în succesul acestor tratamente. Integrarea investigației CBCT, a planificării chirurgicale tridimensionale și a tehnologiilor CAD/CAM permite fabricarea unor implanturi perfect adaptate anatomiei individuale, care pot fi inserate într-o singură intervenție chirurgicală. Conform datelor disponibile, această abordare poate reduce frecvența complicațiilor raportate în cazul implanturilor subperiostale tradiționale.

Autorii menționează, de asemenea, că aceste implanturi pot reprezenta o opțiune de reconstrucție și în cazurile de defecte extinse ale maxilarelor după rezecții oncologice sau traumatisme severe. Totuși, aceste indicații sunt prezentate doar ca perspective clinice și nu au constituit obiectivul principal al analizei cantitative realizate în această meta-analiză. În stadiul actual al dovezilor științifice, implanturile subperiostale trebuie considerate o alternativă terapeutică rezervată cazurilor atent selecționate, până la publicarea unor studii prospective de înaltă calitate.

8. Nivelul dovezilor științifice, limitări și transparență

Această publicație reprezintă o revizuire sistematică cu meta-analiză, tip de studiu situat printre cele mai înalte niveluri ale dovezilor în medicina bazată pe dovezi. Cu toate acestea, soliditatea concluziilor depinde în mod direct de calitatea metodologică a studiilor primare incluse.

Autorii evidențiază mai multe limitări importante. Studiile incluse au prezentat o heterogenitate considerabilă în ceea ce privește designul cercetării, caracteristicile pacienților, tipurile de implanturi utilizate, tehnicile chirurgicale și durata urmăririi clinice. În special, studiile referitoare la implanturile moderne personalizate au inclus loturi reduse de pacienți și perioade scurte de monitorizare, în timp ce studiile istorice au raportat urmăriri clinice de foarte lungă durată. Aceste diferențe limitează comparabilitatea directă a rezultatelor.

Evaluarea calității metodologice prin Newcastle–Ottawa Scale și Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Tool a arătat că majoritatea dovezilor disponibile provin din studii observaționale cu un nivel variabil de calitate metodologică. În consecință, concluziile trebuie interpretate cu prudență până la apariția unor dovezi clinice mai robuste.

Din perspectiva transparenței, autorii declară că studiul nu a beneficiat de finanțare externă, iar nu au fost raportate conflicte de interese. Ei subliniază, de asemenea, necesitatea realizării unor studii clinice randomizate și a unor cercetări prospective pe termen lung, care să confirme eficacitatea și siguranța implanturilor subperiostale personalizate în practica clinică.

9. Punctele-cheie ale studiului

• Tipul studiului: Revizuire sistematică cu meta-analiză.
• Nivelul dovezilor științifice: Ridicat datorită designului metodologic, însă influențat de calitatea și heterogenitatea studiilor incluse.
• Numărul studiilor incluse: 14 studii clinice.
• Populația evaluată: 958 de pacienți complet edentați cu atrofie severă a maxilarului și/sau mandibulei.
• Numărul total de implanturi analizate: 973 de implanturi subperiostale.
• Perioada de urmărire:
  • Protocoale chirurgicale într-o singură etapă: 4–38 luni.
  • Protocoale chirurgicale în două etape: 3–22 ani.
• Principalele criterii de evaluare:
  • Rata de supraviețuire a implanturilor.
  • Incidența complicațiilor asociate tratamentului.
• Rezultatul principal:
  Implanturile subperiostale personalizate, proiectate digital și inserate într-o singură intervenție chirurgicală, au prezentat o rată de supraviețuire de 100% pe durata perioadelor de urmărire disponibile. Implanturile subperiostale convenționale utilizate în protocoalele istorice în două etape au înregistrat o rată globală de supraviețuire de 85%, diferența fiind demonstrată ca semnificativă statistic în cadrul meta-analizei.
• Complicațiile raportate:
  În cazul implanturilor moderne au fost descrise doar câteva cazuri de expunere a implantului și un caz de gingivită. În schimb, implanturile utilizate în protocoalele tradiționale au fost asociate cu o frecvență mai mare și o varietate mai largă de complicații, incluzând expunerea implantului, parestezii, gingivită, periimplantită, sechestrarea șuruburilor de fixare, epulis și fracturi ale restaurărilor protetice definitive.
• Concluzia științifică:
  Implanturile subperiostale personalizate reprezintă o opțiune terapeutică promițătoare pentru reabilitarea implanto-protetică pe arcadă completă la pacienții cu atrofie osoasă severă. Totuși, autorii subliniază necesitatea unor studii clinice randomizate și a unor cercetări prospective pe termen lung pentru confirmarea acestor rezultate.
• Principalele limitări:
  • Heterogenitate importantă între studiile incluse.
  • Predominanța studiilor observaționale și a seriilor de cazuri.
  • Număr redus de publicații privind implanturile subperiostale moderne proiectate digital.
  • Perioade relativ scurte de urmărire pentru protocoalele contemporane.
  • Absența studiilor clinice randomizate care să compare direct diferitele strategii terapeutice.

10. Impactul științific

Această publicație reprezintă una dintre primele revizuiri sistematice dedicate exclusiv evaluării performanței clinice a implanturilor subperiostale utilizate pentru reabilitarea implanto-protetică pe arcadă completă la pacienții cu atrofie severă a maxilarelor. Studiul nu oferă doar o sinteză a experienței clinice acumulate de-a lungul timpului, ci evidențiază și modul în care tehnologiile digitale au redefinit un concept terapeutic care, pentru o perioadă îndelungată, a fost utilizat doar în situații limitate.

O contribuție majoră a lucrării constă în diferențierea clară dintre implanturile subperiostale convenționale și implanturile moderne, personalizate pentru fiecare pacient prin utilizarea tehnologiilor digitale. Analiza evidențiază rolul imagisticii CBCT, al planificării chirurgicale virtuale, al sistemelor CAD/CAM și al fabricației aditive în îmbunătățirea adaptării implantului și, implicit, a rezultatelor clinice.

De asemenea, studiul contribuie la consolidarea bazei științifice privind opțiunile terapeutice disponibile pentru pacienții cu resorbție osoasă extremă, la care procedurile extensive de augmentare osoasă sunt dificil de realizat sau contraindicate. Cu toate că rezultatele actuale sunt încurajatoare, autorii adoptă o poziție prudentă și subliniază necesitatea unor cercetări prospective și randomizate cu perioade lungi de monitorizare pentru validarea definitivă a eficacității acestor implanturi.

Prin urmare, această revizuire sistematică reprezintă o contribuție importantă la dezvoltarea implantologiei orale digitale și oferă direcții clare pentru cercetările viitoare privind implanturile subperiostale personalizate.

11. Concluzie editorială

Această revizuire sistematică cu meta-analiză oferă o evaluare actuală, echilibrată și fundamentată științific asupra utilizării implanturilor subperiostale personalizate în reabilitarea implanto-protetică pe arcadă completă a pacienților complet edentați cu atrofie osoasă severă. Dovezile disponibile sugerează că implanturile proiectate digital și inserate într-o singură etapă chirurgicală pot furniza rezultate clinice promițătoare pe termen scurt, fiind asociate cu un număr redus de complicații raportate. Totuși, eterogenitatea studiilor incluse și durata limitată a urmăririi clinice pentru protocoalele moderne impun interpretarea prudentă a acestor rezultate. Sunt necesare studii prospective de înaltă calitate metodologică, care să includă loturi mai numeroase de pacienți și perioade îndelungate de monitorizare, pentru a defini cu certitudine locul implanturilor subperiostale personalizate în practica actuală a implantologiei orale.