Ricostruzione primaria di un difetto di maxillectomia totale mediante impianto sottoperiosteo personalizzato realizzato con manifattura additiva e lembo libero di fibula: case report

Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien, Luigi Angelo Vaira.

Full text link: http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40254697/

Ricostruzione primaria di un difetto di maxillectomia totale mediante impianto sottoperiosteo personalizzato realizzato con manifattura additiva e lembo libero di fibula: case report

1. Riferimento scientifico

• Titolo dello studio: Primary Reconstruction of a Total Maxillectomy Defect with a Custom Additively Manufactured Subperiosteal Implant and Free Fibula Flap: A Case Report
• Autori: Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien, Luigi Angelo Vaira.
• Rivista scientifica: Oral and Maxillofacial Surgery.
• Anno di pubblicazione: 2025.
• DOI: 10.1007/s10006-025-01379-7.

2. Contesto scientifico

La ricostruzione del mascellare superiore dopo una maxillectomia totale rappresenta una delle procedure più complesse della chirurgia maxillo-facciale. La resezione oncologica determina infatti alterazioni importanti della funzione masticatoria, della fonazione, della separazione tra cavità orale e nasale e dell’estetica del terzo medio del volto. Oltre al ripristino della continuità anatomica, l’obiettivo della ricostruzione moderna consiste nel creare condizioni favorevoli per una successiva riabilitazione implanto-protesica stabile e funzionale.

Negli ultimi anni, la pianificazione chirurgica digitale, le tecnologie CAD/CAM e la manifattura additiva hanno favorito lo sviluppo di impianti sottoperiostei personalizzati. Sebbene tali dispositivi siano stati descritti principalmente nelle ricostruzioni secondarie del mascellare, il loro impiego contestualmente alla ricostruzione primaria dopo resezione oncologica rimane ancora poco documentato. Questo case report si inserisce in tale contesto, illustrando un workflow completamente digitale finalizzato a integrare la ricostruzione ossea e la futura riabilitazione protesica già durante il primo intervento chirurgico.

3. Obiettivo dello studio

Lo scopo di questo case report è valutare la fattibilità tecnica della ricostruzione primaria del mascellare superiore mediante un impianto sottoperiosteo personalizzato realizzato con manifattura additiva e associato a un lembo libero osteomiocutaneo di fibula dopo maxillectomia totale per carcinoma squamocellulare. Gli autori intendono dimostrare come una pianificazione digitale protesicamente guidata possa consentire di predisporre contemporaneamente la ricostruzione ossea e la futura riabilitazione implanto-protesica.

4. Metodologia

Lo studio consiste in un case report relativo a un singolo paziente affetto da carcinoma squamocellulare del palato duro, sottoposto a maxillectomia totale. La pianificazione preoperatoria ha integrato TC cranio-facciale ad alta risoluzione, impronte ottiche delle arcate dentarie, wax-up diagnostico e angio-TC degli arti inferiori per programmare sia il prelievo del lembo libero di fibula sia la progettazione dell’impianto personalizzato.

I dati radiologici sono stati convertiti in modelli tridimensionali utilizzati per progettare l’impianto sottoperiosteo e le guide di taglio dedicate alla fibula. L’impianto è stato realizzato in lega di titanio Ti6Al4V mediante tecnologia Direct Metal Laser Sintering (DMLS), mentre le guide chirurgiche sono state prodotte tramite manifattura additiva. La ricostruzione è stata eseguita contestualmente alla resezione oncologica. Il follow-up clinico e radiografico riportato è di due anni.

5. Risultati principali

L’intervento chirurgico è stato eseguito secondo quanto pianificato virtualmente. L’impianto sottoperiosteo personalizzato ha fornito un supporto stabile ai segmenti ossei del lembo di fibula e ha integrato gli abutment destinati alla successiva riabilitazione protesica. L’esame istopatologico ha confermato un carcinoma squamocellulare pT4a, seguito da radioterapia adiuvante. Durante il trattamento radiante gli abutment transmucosi sono rimasti sommersi per limitare l’irritazione dei tessuti molli e sono stati esposti soltanto al termine della radioterapia, consentendo prima il posizionamento di una protesi provvisoria e successivamente di una definitiva.

Al controllo dopo due anni, il paziente risultava libero da recidiva di malattia. La valutazione clinica e radiologica ha evidenziato una stabile integrazione dell’impianto, tessuti peri-implantari sani e assenza di complicanze biologiche o meccaniche correlate al dispositivo. Secondo gli autori, la riabilitazione protesica ha mantenuto una piena funzionalità contribuendo a un significativo miglioramento della qualità di vita del paziente. Trattandosi tuttavia di un singolo caso clinico, tali risultati non possono essere generalizzati.

6. Analisi clinica

Questo case report propone un approccio ricostruttivo che integra in un unico percorso terapeutico la chirurgia oncologica, la ricostruzione ossea, la pianificazione implantare digitale e la successiva riabilitazione protesica. Invece di affrontare tali fasi come procedure indipendenti, gli autori dimostrano come un workflow completamente digitale possa consentire una pianificazione protesicamente guidata già prima della resezione tumorale. Attraverso la chirurgia virtuale, la tecnologia CAD/CAM e la manifattura additiva è stato progettato un impianto sottoperiosteo personalizzato, destinato a sostenere sia il lembo libero di fibula sia la futura riabilitazione implanto-protesica.

Uno degli aspetti più rilevanti evidenziati dagli autori riguarda la possibilità di definire la posizione ideale dei futuri supporti protesici prima che i processi di guarigione, la contrazione cicatriziale e le modificazioni dei tessuti molli alterino l’anatomia del sito chirurgico. Secondo questa impostazione, la progettazione dell’impianto non risponde esclusivamente alle esigenze ricostruttive, ma tiene conto fin dall’inizio degli obiettivi funzionali della futura riabilitazione. Inoltre, il design dell’impianto comprende bracci di estensione e numerosi punti di fissazione, permettendo un certo grado di adattabilità qualora l’estensione reale della resezione differisca da quella prevista nella pianificazione preoperatoria.

Lo studio mette inoltre in evidenza l’importanza di una stretta collaborazione multidisciplinare tra chirurghi maxillo-facciali, ingegneri biomedici, radiologi e protesisti. La riuscita del trattamento dipende infatti dalla precisione dell’intero flusso digitale, dalla qualità della progettazione personalizzata e dall’esecuzione chirurgica. Gli autori sottolineano anche che il ciclo produttivo dell’impianto, completato in circa dieci giorni, ha consentito di non ritardare il trattamento oncologico programmato.

Nonostante i risultati favorevoli osservati, le conclusioni devono essere interpretate con prudenza. L’esperienza riguarda un solo paziente e non prevede alcun confronto con tecniche ricostruttive convenzionali. Di conseguenza, non è possibile stabilire la superiorità di questo protocollo né formulare raccomandazioni cliniche definitive. Gli stessi autori evidenziano la necessità di studi prospettici su casistiche più ampie e con follow-up prolungati per confermare la sopravvivenza implantare, la stabilità dei tessuti peri-implantari e la riproducibilità della metodica.

7. Applicazioni cliniche

La tecnica descritta potrebbe rappresentare un’opzione interessante nei pazienti che richiedono una ricostruzione estesa del mascellare superiore dopo resezione oncologica, soprattutto quando la riabilitazione implanto-protesica viene pianificata già nella fase iniziale del trattamento. L’associazione tra un impianto sottoperiosteo personalizzato e un lembo libero di fibula dimostra come la pianificazione digitale, le tecnologie CAD/CAM, la manifattura additiva e la chirurgia guidata possano essere integrate in un unico percorso ricostruttivo.

Gli autori descrivono inoltre una strategia per la gestione dei pazienti sottoposti a radioterapia postoperatoria, mantenendo gli abutment transmucosi sommersi fino al completamento del trattamento radiante. Tuttavia, queste possibili applicazioni derivano esclusivamente dall’esperienza riportata in questo singolo caso clinico. Le evidenze disponibili non consentono attualmente di definire indicazioni cliniche standardizzate né di raccomandare l’impiego routinario di questa tecnica.

8. Livello di evidenza, limiti e trasparenza

Questa pubblicazione è un case report, pertanto rappresenta un basso livello di evidenza scientifica. Il principale contributo dello studio consiste nel dimostrare la fattibilità tecnica della ricostruzione primaria del mascellare superiore mediante un impianto sottoperiosteo personalizzato realizzato con manifattura additiva e associato a un lembo libero di fibula. Tuttavia, i risultati derivano dall’osservazione di un solo paziente e devono essere interpretati come dati preliminari piuttosto che come prove definitive di efficacia clinica.

Gli autori riconoscono esplicitamente la necessità di studi prospettici condotti su un numero maggiore di pazienti e con follow-up più lunghi, al fine di valutare la sopravvivenza a lungo termine dell’impianto, la stabilità dei tessuti peri-implantari, i risultati funzionali e il rapporto costo-beneficio di questa strategia ricostruttiva. Evidenziano inoltre come l’applicazione di questo protocollo richieda un workflow digitale complesso e una stretta collaborazione tra chirurghi maxillo-facciali, ingegneri biomedici, radiologi e protesisti.

Per quanto riguarda la trasparenza, gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse. Lo studio è stato finanziato con fondi istituzionali dell’Università di Sassari e non viene riportato alcun sostegno economico da parte di aziende produttrici di impianti o altri soggetti commerciali.

9. Punti chiave dello studio

• Tipo di studio: Case report.
• Livello di evidenza: Basso (caso clinico singolo).
• Popolazione studiata: Un paziente affetto da carcinoma squamocellulare del palato duro sottoposto a maxillectomia totale.
• Numero di pazienti: 1.
• Numero di impianti: Un impianto sottoperiosteo personalizzato in titanio realizzato mediante manifattura additiva.
• Follow-up: Due anni.
• Endpoint principale: Valutazione della fattibilità e della stabilità clinica della ricostruzione primaria del mascellare mediante impianto sottoperiosteo personalizzato associato a lembo libero di fibula.
• Risultato principale: Dopo due anni il paziente era libero da recidiva, con integrazione stabile dell’impianto, tessuti peri-implantari sani, assenza di complicanze biologiche o meccaniche e riabilitazione protesica pienamente funzionale.
• Conclusione scientifica: Il caso dimostra la fattibilità tecnica di questo approccio personalizzato, ma sono necessari ulteriori studi clinici per confermarne efficacia e riproducibilità.
• Principali limiti: Singolo caso clinico, assenza di gruppo di controllo e necessità di studi prospettici con casistiche più ampie e follow-up prolungati.

10. Impatto scientifico

Questo case report contribuisce ad ampliare le conoscenze sull’impiego degli impianti sottoperiostei personalizzati nella ricostruzione primaria del mascellare superiore dopo chirurgia oncologica. Mentre la letteratura disponibile riguarda prevalentemente ricostruzioni secondarie eseguite dopo la guarigione dei tessuti, questo lavoro dimostra che l’integrazione dell’impianto già durante l’intervento iniziale è tecnicamente realizzabile.

Il principale valore scientifico dello studio non consiste nel dimostrare una superiorità clinica rispetto alle tecniche convenzionali, bensì nel presentare un nuovo paradigma ricostruttivo che combina pianificazione virtuale, tecnologie CAD/CAM, manifattura additiva, microchirurgia ricostruttiva e riabilitazione implanto-protesica all’interno di un unico workflow digitale. Questo approccio riflette l’evoluzione della chirurgia maxillo-facciale verso trattamenti sempre più personalizzati, orientati sia alla ricostruzione anatomica sia al recupero funzionale del paziente.

Gli autori sottolineano comunque che questi risultati non devono essere interpretati come una validazione definitiva della tecnica. Al contrario, il caso rappresenta un punto di partenza per future ricerche multicentriche che possano valutarne la riproducibilità, la sicurezza, l’affidabilità a lungo termine e il reale impatto clinico nei pazienti sottoposti a ricostruzione maxillare complessa.

11. Conclusione editoriale

Questo case report presenta un approccio innovativo alla ricostruzione primaria del mascellare superiore, basato sull’associazione di un impianto sottoperiosteo personalizzato realizzato con manifattura additiva e di un lembo libero di fibula. Il favorevole esito clinico osservato dopo due anni dimostra la fattibilità tecnica di un percorso completamente digitale, capace di integrare ricostruzione ossea e pianificazione implanto-protesica sin dalla chirurgia oncologica iniziale. Tuttavia, considerando il basso livello di evidenza di un singolo caso clinico, questi risultati devono essere interpretati con prudenza. Studi prospettici più ampi saranno indispensabili per definirne il ruolo nella pratica clinica della chirurgia ricostruttiva maxillo-facciale.