Pierwotna rekonstrukcja ubytku po całkowitej maksylektomii z zastosowaniem spersonalizowanego implantu podokostnowego wytworzonego metodą przyrostową oraz wolnego płata strzałkowego: opis przypadku

Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien, Luigi Angelo Vaira.

Full text link: http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40254697/

Pierwotna rekonstrukcja ubytku po całkowitej maksylektomii z zastosowaniem spersonalizowanego implantu podokostnowego wytworzonego metodą przyrostową oraz wolnego płata strzałkowego: opis przypadku

1. Dane bibliograficzne

• Tytuł badania: Primary Reconstruction of a Total Maxillectomy Defect with a Custom Additively Manufactured Subperiosteal Implant and Free Fibula Flap: A Case Report
• Autorzy: Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien, Luigi Angelo Vaira.
• Czasopismo: Oral and Maxillofacial Surgery.
• Rok publikacji: 2025.
• DOI: 10.1007/s10006-025-01379-7.

2. Tło naukowe

Rekonstrukcja szczęki po całkowitej maksylektomii należy do najbardziej wymagających procedur w chirurgii szczękowo-twarzowej. Resekcja nowotworowa prowadzi do znacznych zaburzeń funkcji żucia, mowy, oddzielenia jamy ustnej od jamy nosowej oraz estetyki środkowej części twarzy. Współczesna rekonstrukcja nie ogranicza się wyłącznie do odtworzenia anatomii, lecz ma również stworzyć stabilne warunki do późniejszej rehabilitacji protetycznej opartej na implantach, umożliwiającej odzyskanie prawidłowej funkcji narządu żucia i poprawę jakości życia pacjenta.

Rozwój cyfrowego planowania chirurgicznego, technologii CAD/CAM oraz metod wytwarzania przyrostowego umożliwił projektowanie spersonalizowanych implantów podokostnowych. Chociaż rozwiązania te były już opisywane w rekonstrukcjach wtórnych szczęki, ich zastosowanie podczas pierwotnej rekonstrukcji wykonywanej bezpośrednio po resekcji nowotworu pozostaje nadal słabo udokumentowane. Przedstawiony opis przypadku wpisuje się w ten kierunek rozwoju, prezentując całkowicie cyfrowy proces integrujący rekonstrukcję kostną z planowaniem przyszłej rehabilitacji implantoprotetycznej.

3. Cel badania

Celem tego opisu przypadku było przedstawienie technicznej możliwości wykonania pierwotnej rekonstrukcji szczęki z wykorzystaniem spersonalizowanego implantu podokostnowego wykonanego metodą wytwarzania przyrostowego, połączonego z wolnym płatem kostno-mięśniowo-skórnym z kości strzałkowej po całkowitej maksylektomii z powodu raka płaskonabłonkowego. Autorzy chcieli również wykazać, że cyfrowe planowanie zorientowane protetycznie umożliwia przygotowanie przyszłej rehabilitacji implantoprotetycznej już na etapie pierwotnego leczenia chirurgicznego.

4. Metodologia

Publikacja ma charakter opisu przypadku i dotyczy jednego pacjenta z rakiem płaskonabłonkowym podniebienia twardego, u którego wykonano całkowitą maksylektomię. Planowanie przedoperacyjne obejmowało tomografię komputerową części twarzowej czaszki o wysokiej rozdzielczości, cyfrowe skanowanie łuków zębowych, diagnostyczny wax-up oraz angiografię TK kończyn dolnych w celu zaplanowania zarówno pobrania wolnego płata strzałkowego, jak i wykonania indywidualnego implantu.

Dane obrazowe przekształcono w modele trójwymiarowe wykorzystane do zaprojektowania implantu podokostnowego oraz indywidualnych prowadnic do osteotomii kości strzałkowej. Implant wykonano ze stopu tytanu Ti6Al4V metodą Direct Metal Laser Sintering (DMLS). Rekonstrukcję przeprowadzono podczas tej samej operacji co resekcję guza. Opisany okres obserwacji klinicznej i radiologicznej wyniósł dwa lata.

5. Główne wyniki

Zabieg przeprowadzono zgodnie z wcześniej opracowanym planem cyfrowym. Spersonalizowany implant podokostnowy zapewnił stabilne podparcie dla segmentów kostnych wolnego płata strzałkowego oraz zawierał zintegrowane filary przeznaczone do przyszłej rehabilitacji protetycznej. Badanie histopatologiczne potwierdziło raka płaskonabłonkowego w stopniu pT4a, po czym zastosowano uzupełniającą radioterapię. W trakcie napromieniania filary przechodzące przez błonę śluzową pozostawiono pod jej powierzchnią, aby ograniczyć podrażnienie tkanek miękkich, a odsłonięto je dopiero po zakończeniu radioterapii, co umożliwiło wykonanie najpierw protezy tymczasowej, a następnie ostatecznej rekonstrukcji protetycznej.

Po dwóch latach obserwacji u pacjenta nie stwierdzono nawrotu choroby nowotworowej. Badanie kliniczne i radiologiczne wykazało stabilne utrzymanie implantu, zdrowe tkanki okołowszczepowe oraz brak biologicznych i mechanicznych powikłań związanych z rekonstrukcją. Według autorów rehabilitacja protetyczna zapewniła satysfakcjonującą funkcję i przyczyniła się do istotnej poprawy jakości życia pacjenta. Ze względu jednak na charakter pojedynczego opisu przypadku wyniki te nie mogą być uogólniane na szerszą populację chorych.

6. Analiza kliniczna

Przedstawiony opis przypadku prezentuje nowoczesne podejście rekonstrukcyjne, które integruje w jednym procesie leczenia chirurgię onkologiczną, rekonstrukcję kostną, cyfrowe planowanie implantologiczne oraz późniejszą rehabilitację protetyczną. Zamiast traktować te etapy jako odrębne procedury, autorzy pokazują, że całkowicie cyfrowy workflow umożliwia zaplanowanie przyszłej odbudowy protetycznej jeszcze przed wykonaniem resekcji nowotworu. Wykorzystując chirurgię wirtualną, technologię CAD/CAM oraz wytwarzanie przyrostowe, zaprojektowano spersonalizowany implant podokostnowy, który jednocześnie stabilizuje wolny płat strzałkowy i stanowi podstawę dla przyszłej protezy wspartej na implantach.

Jednym z najistotniejszych elementów tej koncepcji jest możliwość precyzyjnego określenia optymalnego położenia przyszłych filarów protetycznych jeszcze przed wystąpieniem procesów gojenia, włóknienia oraz zmian tkanek miękkich, które mogą zmienić anatomię pola operacyjnego. Dzięki temu projekt implantu nie jest podporządkowany wyłącznie rekonstrukcji kostnej, ale od samego początku uwzględnia końcowe cele funkcjonalne i protetyczne. Dodatkowo konstrukcja implantu obejmuje przedłużenia oraz liczne punkty stabilizacji, umożliwiające pewien zakres adaptacji w przypadku, gdy rzeczywisty zakres resekcji różni się od planu przedoperacyjnego.

Badanie podkreśla również znaczenie ścisłej współpracy interdyscyplinarnej pomiędzy chirurgami szczękowo-twarzowymi, inżynierami biomedycznymi, radiologami oraz specjalistami protetyki stomatologicznej. Powodzenie leczenia zależy od dokładności planowania cyfrowego, jakości wykonania indywidualnego implantu oraz prawidłowej realizacji zabiegu chirurgicznego. Autorzy zwracają także uwagę, że cały proces projektowania i produkcji implantu trwał około dziesięciu dni, co nie opóźniło rozpoczęcia zaplanowanego leczenia onkologicznego.

Pomimo korzystnych wyników klinicznych przedstawione wnioski należy interpretować ostrożnie. Publikacja opisuje jedynie jednego pacjenta i nie zawiera porównania z konwencjonalnymi metodami rekonstrukcji. W związku z tym nie można stwierdzić przewagi tej techniki nad innymi rozwiązaniami ani formułować ostatecznych zaleceń klinicznych. Sami autorzy podkreślają konieczność przeprowadzenia badań prospektywnych obejmujących większe grupy pacjentów oraz dłuższą obserwację w celu potwierdzenia trwałości implantu, stabilności tkanek okołowszczepowych oraz powtarzalności proponowanej metody.

7. Zastosowania kliniczne

Opisana technika może stanowić interesującą opcję terapeutyczną u pacjentów wymagających rozległej rekonstrukcji szczęki po leczeniu onkologicznym, zwłaszcza gdy rehabilitacja implantoprotetyczna jest planowana już od początku procesu terapeutycznego. Połączenie spersonalizowanego implantu podokostnowego z wolnym płatem strzałkowym pokazuje, że cyfrowe planowanie, technologie CAD/CAM, wytwarzanie przyrostowe oraz chirurgia wspomagana komputerowo mogą zostać zintegrowane w ramach jednego kompleksowego protokołu rekonstrukcyjnego.

Autorzy opisują również sposób postępowania u pacjentów wymagających pooperacyjnej radioterapii, polegający na pozostawieniu filarów przechodzących przez błonę śluzową pod jej powierzchnią do zakończenia napromieniania w celu ograniczenia podrażnienia tkanek miękkich. Należy jednak podkreślić, że potencjalne zastosowania kliniczne wynikają wyłącznie z doświadczeń przedstawionych w tym pojedynczym przypadku. Aktualny poziom dowodów naukowych nie pozwala jeszcze na opracowanie standardowych wskazań ani rekomendowanie rutynowego stosowania tej techniki w praktyce klinicznej.

8. Poziom dowodów naukowych, ograniczenia i przejrzystość

Niniejsza publikacja ma charakter opisu przypadku, dlatego reprezentuje niski poziom dowodów naukowych. Jej główną wartością jest wykazanie technicznej wykonalności pierwotnej rekonstrukcji szczęki z wykorzystaniem spersonalizowanego implantu podokostnowego wykonanego metodą wytwarzania przyrostowego w połączeniu z wolnym płatem strzałkowym. Wyniki pochodzą jednak od jednego pacjenta i powinny być traktowane jako dane wstępne, które nie pozwalają na formułowanie jednoznacznych wniosków dotyczących skuteczności klinicznej tej metody.

Autorzy jednoznacznie wskazują na potrzebę przeprowadzenia badań prospektywnych obejmujących większą liczbę pacjentów oraz dłuższy okres obserwacji, aby ocenić długoterminową przeżywalność implantu, stabilność tkanek okołowszczepowych, wyniki funkcjonalne oraz opłacalność ekonomiczną tej strategii rekonstrukcyjnej. Zwracają również uwagę, że zastosowanie przedstawionego protokołu wymaga złożonego cyfrowego procesu planowania oraz ścisłej współpracy chirurgów szczękowo-twarzowych, inżynierów biomedycznych, radiologów i specjalistów protetyki.

W zakresie przejrzystości autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Badanie zostało sfinansowane ze środków instytucjonalnych Uniwersytetu w Sassari, a w publikacji nie wskazano finansowania pochodzącego od producentów implantów ani innych podmiotów komercyjnych.

9. Najważniejsze informacje o badaniu

• Rodzaj badania: Opis przypadku.
• Poziom dowodów: Niski (pojedynczy opis przypadku).
• Badana populacja: Jeden pacjent z rakiem płaskonabłonkowym podniebienia twardego poddany całkowitej maksylektomii.
• Liczba pacjentów: 1.
• Liczba implantów: Jeden spersonalizowany implant podokostnowy wykonany ze stopu tytanu metodą wytwarzania przyrostowego.
• Okres obserwacji: Dwa lata.
• Główny punkt końcowy: Ocena technicznej wykonalności oraz klinicznej stabilności pierwotnej rekonstrukcji szczęki z zastosowaniem spersonalizowanego implantu podokostnowego i wolnego płata strzałkowego.
• Najważniejszy wynik: Po dwóch latach pacjent pozostawał wolny od nawrotu nowotworu, implant był stabilny, tkanki okołowszczepowe zdrowe, nie odnotowano powikłań biologicznych ani mechanicznych, a rehabilitacja protetyczna zapewniała prawidłową funkcję.
• Wniosek naukowy: Opis przypadku potwierdza techniczną wykonalność tej spersonalizowanej strategii rekonstrukcyjnej, jednak jej skuteczność i powtarzalność wymagają potwierdzenia w kolejnych badaniach klinicznych.
• Główne ograniczenia: Pojedynczy przypadek, brak grupy kontrolnej oraz konieczność przeprowadzenia badań prospektywnych z większą liczbą pacjentów i dłuższą obserwacją.

10. Znaczenie naukowe

Publikacja poszerza nadal ograniczoną bazę dowodów naukowych dotyczącą zastosowania spersonalizowanych implantów podokostnowych w pierwotnej rekonstrukcji szczęki po leczeniu onkologicznym. Dotychczas większość dostępnych doniesień dotyczyła rekonstrukcji wtórnych wykonywanych po zakończeniu procesu gojenia. Przedstawiony opis przypadku pokazuje natomiast, że integracja implantu już podczas pierwotnego zabiegu rekonstrukcyjnego jest technicznie możliwa.

Największą wartością naukową pracy nie jest wykazanie przewagi klinicznej nad klasycznymi metodami rekonstrukcji, lecz przedstawienie nowatorskiej koncepcji terapeutycznej łączącej wirtualne planowanie chirurgiczne, technologie CAD/CAM, wytwarzanie przyrostowe, mikrochirurgię rekonstrukcyjną oraz rehabilitację implantoprotetyczną w ramach jednego, w pełni cyfrowego i spersonalizowanego procesu leczenia. Podejście to odzwierciedla współczeszy kierunek rozwoju chirurgii szczękowo-twarzowej, ukierunkowany na indywidualizację leczenia oraz jednoczesne odtworzenie anatomii i funkcji.

Autorzy podkreślają jednak, że przedstawione wyniki nie stanowią ostatecznego potwierdzenia skuteczności tej metody. Opis przypadku powinien być traktowany jako punkt wyjścia do przyszłych badań wieloośrodkowych, które pozwolą ocenić bezpieczeństwo, powtarzalność, długoterminową stabilność oraz rzeczywistą wartość kliniczną tej strategii rekonstrukcyjnej.

11. Wnioski redakcyjne

Przedstawiony opis przypadku prezentuje innowacyjne podejście do pierwotnej rekonstrukcji szczęki, polegające na połączeniu spersonalizowanego implantu podokostnowego wykonanego metodą wytwarzania przyrostowego z wolnym płatem strzałkowym. Korzystne wyniki kliniczne uzyskane po dwóch latach obserwacji potwierdzają techniczną wykonalność w pełni cyfrowego protokołu, integrującego rekonstrukcję kostną z planowaniem przyszłej rehabilitacji implantoprotetycznej już na etapie pierwotnej operacji onkologicznej. Ze względu jednak na niski poziom dowodów naukowych właściwy pojedynczemu opisowi przypadku wyniki te należy interpretować ostrożnie. Dopiero większe badania prospektywne pozwolą określić rzeczywiste miejsce tej metody w codziennej praktyce chirurgii rekonstrukcyjnej szczękowo-twarzowej.