Reconstrucția primară a unui defect rezultat în urma unei maxilectomii totale utilizând un implant subperiostal personalizat fabricat prin tehnologie de fabricație aditivă și un lambou liber de fibulă: raport de caz

Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien, Luigi Angelo Vaira.

Full text link: http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40254697/

Reconstrucția primară a unui defect rezultat în urma unei maxilectomii totale utilizând un implant subperiostal personalizat fabricat prin tehnologie de fabricație aditivă și un lambou liber de fibulă: raport de caz

1. Referință științifică

• Titlul studiului: Primary Reconstruction of a Total Maxillectomy Defect with a Custom Additively Manufactured Subperiosteal Implant and Free Fibula Flap: A Case Report
• Autori: Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien, Luigi Angelo Vaira.
• Revista: Oral and Maxillofacial Surgery.
• Anul publicării: 2025.
• DOI: 10.1007/s10006-025-01379-7.

2. Context științific

Reconstrucția maxilarului superior după o maxilectomie totală reprezintă una dintre cele mai complexe proceduri din chirurgia oro-maxilo-facială. Rezecția oncologică determină tulburări majore ale masticației, fonației, separării dintre cavitatea orală și cea nazală, precum și modificări importante ale esteticii etajului mijlociu al feței. Dincolo de refacerea anatomiei, obiectivul reconstrucției moderne este crearea unui suport stabil pentru o viitoare reabilitare protetică susținută de implanturi, capabilă să restabilească funcția orală și să îmbunătățească calitatea vieții pacientului.

Progresele în planificarea chirurgicală digitală, tehnologiile CAD/CAM și fabricația aditivă au favorizat dezvoltarea implanturilor subperiostale personalizate. Deși aceste dispozitive au fost descrise în principal pentru reconstrucțiile secundare ale maxilarului, utilizarea lor în reconstrucția primară imediat după rezecția oncologică rămâne insuficient documentată. Acest raport de caz prezintă o astfel de abordare, integrând reconstrucția osoasă și planificarea viitoarei reabilitări implanto-protetice într-un flux de lucru complet digital.

3. Obiectivul studiului

Scopul acestui raport de caz a fost evaluarea fezabilității tehnice a reconstrucției primare a maxilarului superior utilizând un implant subperiostal personalizat realizat prin fabricație aditivă, asociat cu un lambou liber osteomiocutanat de fibulă după o maxilectomie totală efectuată pentru carcinom scuamocelular. Autorii au urmărit, de asemenea, să demonstreze modul în care planificarea digitală orientată protetic poate facilita încă din etapa inițială a tratamentului oncologic viitoarea reabilitare implanto-protetică.

4. Metodologie

Studiul reprezintă un raport de caz privind un singur pacient diagnosticat cu carcinom scuamocelular al palatului dur, tratat prin maxilectomie totală. Planificarea preoperatorie a inclus tomografie computerizată cranio-facială de înaltă rezoluție, scanare digitală a arcadelor dentare, wax-up diagnostic și angio-CT al membrelor inferioare pentru planificarea atât a recoltării lamboului liber de fibulă, cât și a proiectării implantului personalizat.

Datele imagistice au fost transformate în modele tridimensionale utilizate pentru proiectarea implantului subperiostal și a ghidurilor chirurgicale dedicate osteotomiilor fibulei. Implantul a fost fabricat din aliaj de titan Ti6Al4V prin tehnologia Direct Metal Laser Sintering (DMLS). Reconstrucția a fost efectuată în aceeași intervenție chirurgicală cu rezecția tumorală. Perioada de urmărire clinică și radiologică raportată a fost de doi ani.

5. Rezultatele principale

Intervenția chirurgicală s-a desfășurat conform planificării digitale preoperatorii. Implantul subperiostal personalizat a oferit un suport stabil pentru segmentele osoase ale lamboului de fibulă și a integrat bonturile destinate viitoarei reabilitări protetice. Examenul histopatologic a confirmat prezența unui carcinom scuamocelular pT4a, după care pacientul a beneficiat de radioterapie adjuvantă. În timpul tratamentului radiant, bonturile transmucosale au fost menținute acoperite de țesuturile moi pentru a limita iritația acestora și au fost expuse doar după finalizarea radioterapiei, permițând realizarea inițială a unei proteze provizorii și ulterior a restaurării definitive.

La controlul efectuat după doi ani, pacientul nu prezenta semne de recidivă tumorală. Evaluarea clinică și radiologică a evidențiat o integrare stabilă a implantului, țesuturi periimplantare sănătoase și absența complicațiilor biologice sau mecanice asociate reconstrucției. Potrivit autorilor, reabilitarea protetică a rămas funcțională și a contribuit la o îmbunătățire semnificativă a calității vieții pacientului. Totuși, fiind vorba despre un singur caz clinic, aceste rezultate nu pot fi extrapolate la populații mai largi de pacienți.

6. Analiză clinică

Acest raport de caz prezintă o abordare reconstructivă care integrează într-un singur protocol terapeutic chirurgia oncologică, reconstrucția osoasă, planificarea digitală a implanturilor și reabilitarea protetică ulterioară. În loc ca aceste etape să fie abordate ca proceduri separate, autorii demonstrează că un flux de lucru complet digital permite planificarea viitoarei reabilitări protetice chiar înainte de rezecția tumorală. Prin utilizarea chirurgiei virtuale, a tehnologiilor CAD/CAM și a fabricației aditive, a fost proiectat un implant subperiostal personalizat care stabilizează atât lamboul liber de fibulă, cât și viitoarea restaurare implanto-protetică.

Unul dintre cele mai importante aspecte evidențiate de autori este posibilitatea stabilirii poziției ideale a viitoarelor bonturi protetice înainte ca procesele de vindecare, fibroza și modificările țesuturilor moi să altereze anatomia câmpului operator. Din această perspectivă, implantul nu este conceput exclusiv pentru reconstrucția osoasă, ci și în funcție de obiectivele funcționale și protetice finale. În plus, designul implantului include extensii și multiple puncte de fixare, care permit o anumită flexibilitate în cazul în care amploarea rezecției diferă de cea anticipată în planificarea preoperatorie.

Studiul subliniază, de asemenea, importanța colaborării multidisciplinare între chirurgii oro-maxilo-faciali, inginerii biomedicali, radiologi și specialiștii în protetică dentară. Succesul acestei abordări depinde atât de precizia planificării digitale, cât și de calitatea proiectării personalizate a implantului și de execuția chirurgicală. Autorii menționează că întregul proces de proiectare și fabricație a implantului a fost finalizat în aproximativ zece zile, fără a întârzia tratamentul oncologic planificat.

În pofida rezultatelor favorabile, concluziile trebuie interpretate cu prudență. Experiența prezentată se bazează pe un singur pacient și nu include un grup de comparație tratat prin tehnici reconstructive convenționale. În consecință, nu se poate afirma superioritatea acestei metode și nici formula recomandări clinice definitive. Autorii subliniază necesitatea unor studii prospective cu loturi mai mari de pacienți și perioade de urmărire mai lungi pentru a confirma supraviețuirea implantului, stabilitatea țesuturilor periimplantare și reproductibilitatea acestei tehnici.

7. Aplicații clinice

Tehnica descrisă poate reprezenta o opțiune promițătoare pentru pacienții care necesită reconstrucții extinse ale maxilarului superior după rezecții oncologice, în special atunci când reabilitarea implanto-protetică este planificată încă de la începutul tratamentului. Asocierea unui implant subperiostal personalizat cu un lambou liber de fibulă demonstrează modul în care planificarea digitală, tehnologiile CAD/CAM, fabricația aditivă și chirurgia ghidată pot fi integrate într-un singur protocol reconstructiv.

Autorii descriu, de asemenea, o strategie de management pentru pacienții care necesită radioterapie postoperatorie, menținând bonturile transmucosale acoperite până la finalizarea tratamentului radiant pentru a reduce iritația țesuturilor moi. Totuși, aceste posibile aplicații clinice se bazează exclusiv pe experiența prezentată în acest unic caz clinic. Dovezile disponibile în prezent sunt insuficiente pentru a stabili indicații standardizate sau pentru a recomanda utilizarea de rutină a acestei tehnici în practica clinică.

8. Nivelul dovezilor, limitări și transparență

Această publicație este un raport de caz, ceea ce corespunde unui nivel scăzut al dovezilor științifice. Principala contribuție a studiului constă în demonstrarea fezabilității tehnice a reconstrucției primare a maxilarului superior prin utilizarea unui implant subperiostal personalizat fabricat prin tehnologie de fabricație aditivă, asociat cu un lambou liber de fibulă. Cu toate acestea, rezultatele provin de la un singur pacient și trebuie considerate date preliminare, fără a permite formularea unor concluzii definitive privind eficacitatea clinică a acestei strategii reconstructive.

Autorii subliniază în mod explicit necesitatea realizării unor studii prospective, care să includă un număr mai mare de pacienți și perioade de urmărire pe termen lung, pentru a evalua supraviețuirea implantului, stabilitatea țesuturilor periimplantare, rezultatele funcționale și raportul cost–eficiență al acestei abordări. De asemenea, aceștia evidențiază faptul că aplicarea protocolului necesită un flux digital complex și o colaborare strânsă între chirurgii oro-maxilo-faciali, inginerii biomedicali, radiologi și specialiștii în protetică dentară.

În ceea ce privește transparența, autorii declară absența conflictelor de interese. Studiul a fost finanțat din fonduri instituționale ale Universității din Sassari, fără a fi raportată susținere financiară din partea producătorilor de implanturi sau a altor entități comerciale.

9. Punctele-cheie ale studiului

• Tipul studiului: Raport de caz.
• Nivelul dovezilor: Scăzut (caz clinic unic).
• Populația studiată: Un pacient cu carcinom scuamocelular al palatului dur tratat prin maxilectomie totală.
• Numărul de pacienți: 1.
• Numărul de implanturi: Un implant subperiostal personalizat din titan, fabricat prin tehnologie de fabricație aditivă.
• Perioada de urmărire: Doi ani.
• Obiectivul principal: Evaluarea fezabilității tehnice și a stabilității clinice a reconstrucției primare a maxilarului superior utilizând un implant subperiostal personalizat asociat cu un lambou liber de fibulă.
• Rezultatul principal: După doi ani, pacientul nu prezenta recidivă tumorală, implantul era stabil, țesuturile periimplantare erau sănătoase, nu au fost observate complicații biologice sau mecanice, iar reabilitarea protetică și-a menținut funcționalitatea.
• Concluzia științifică: Raportul de caz demonstrează fezabilitatea tehnică a acestei abordări personalizate, însă sunt necesare studii clinice suplimentare pentru confirmarea eficacității și reproductibilității sale.
• Principalele limitări: Un singur caz clinic, lipsa unui grup de control și necesitatea unor studii prospective cu loturi mai mari și perioade de urmărire extinse.

10. Impactul științific

Acest raport de caz contribuie la extinderea dovezilor științifice încă limitate privind utilizarea implanturilor subperiostale personalizate în reconstrucția primară a maxilarului superior după chirurgie oncologică. În timp ce literatura existentă descrie în principal utilizarea acestor implanturi în reconstrucțiile secundare, realizate după vindecarea țesuturilor, studiul demonstrează că integrarea implantului în timpul intervenției chirurgicale primare este fezabilă din punct de vedere tehnic.

Valoarea științifică principală a lucrării nu constă în demonstrarea unei superiorități clinice față de tehnicile reconstructive convenționale, ci în prezentarea unui concept terapeutic inovator care integrează planificarea chirurgicală virtuală, tehnologiile CAD/CAM, fabricația aditivă, microchirurgia reconstructivă și reabilitarea implanto-protetică într-un singur flux digital personalizat. Această abordare reflectă evoluția chirurgiei oro-maxilo-faciale către tratamente individualizate, orientate atât spre refacerea anatomiei, cât și spre recuperarea funcțională a pacientului.

Autorii precizează totuși că aceste rezultate nu trebuie considerate o validare definitivă a tehnicii. Dimpotrivă, ei consideră că acest caz reprezintă un punct de plecare pentru viitoare studii multicentrice, menite să evalueze reproductibilitatea, siguranța, stabilitatea pe termen lung și beneficiul clinic real al acestei strategii reconstructive.

11. Concluzie editorială

Acest raport de caz prezintă o abordare inovatoare pentru reconstrucția primară a maxilarului superior, bazată pe asocierea unui implant subperiostal personalizat fabricat prin tehnologie de fabricație aditivă cu un lambou liber de fibulă. Rezultatele clinice favorabile obținute după o perioadă de urmărire de doi ani demonstrează fezabilitatea tehnică a unui protocol complet digital, care integrează reconstrucția osoasă și planificarea reabilitării implanto-protetice încă din timpul intervenției oncologice inițiale. Cu toate acestea, având în vedere nivelul scăzut al dovezilor asociat unui singur caz clinic, aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență. Studii prospective de amploare vor fi necesare pentru a defini rolul acestei tehnici în practica clinică a chirurgiei reconstructive oro-maxilo-faciale.