Reconstrução primária de um defeito de maxilectomia total com implante subperiosteal personalizado fabricado por manufatura aditiva e retalho livre de fíbula: relato de caso

Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien, Luigi Angelo Vaira.

Full text link: http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40254697/

Reconstrução primária de um defeito de maxilectomia total com implante subperiosteal personalizado fabricado por manufatura aditiva e retalho livre de fíbula: relato de caso

1. Referência científica

• Título do estudo: Primary Reconstruction of a Total Maxillectomy Defect with a Custom Additively Manufactured Subperiosteal Implant and Free Fibula Flap: A Case Report
• Autores: Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien, Luigi Angelo Vaira.
• Revista científica: Oral and Maxillofacial Surgery.
• Ano de publicação: 2025.
• DOI: 10.1007/s10006-025-01379-7.

2. Contexto científico

A reconstrução do maxilar superior após uma maxilectomia total representa um dos maiores desafios da cirurgia oral e maxilofacial. A resseção oncológica provoca alterações significativas da mastigação, da fala, da separação entre as cavidades oral e nasal e da estética da região médio-facial. Para além da reconstrução anatómica, os procedimentos atuais procuram restabelecer uma base estável que permita uma futura reabilitação implanto-suportada previsível e funcional, contribuindo para a recuperação da qualidade de vida do doente.

Nos últimos anos, a evolução do planeamento cirúrgico digital, das tecnologias CAD/CAM e da manufatura aditiva possibilitou o desenvolvimento de implantes subperiosteais personalizados. Embora estes dispositivos já tenham sido descritos em reconstruções secundárias do maxilar, a sua utilização durante a reconstrução primária imediatamente após a cirurgia oncológica permanece pouco documentada. Este relato de caso apresenta precisamente esta abordagem, integrando reconstrução óssea e planeamento da futura reabilitação protética através de um fluxo de trabalho totalmente digital.

3. Objetivo do estudo

O objetivo deste relato de caso foi demonstrar a viabilidade técnica da reconstrução primária do maxilar superior utilizando um implante subperiosteal personalizado produzido por manufatura aditiva, associado a um retalho livre osteomiocutâneo de fíbula após maxilectomia total por carcinoma de células escamosas. Os autores procuraram igualmente demonstrar como um planeamento digital orientado pela futura reabilitação protética pode facilitar a reconstrução funcional desde a cirurgia oncológica inicial.

4. Metodologia

O estudo corresponde a um relato de caso envolvendo um único doente com carcinoma de células escamosas do palato duro submetido a maxilectomia total. O planeamento pré-operatório incluiu tomografia computorizada craniofacial de alta resolução, digitalização intraoral das arcadas dentárias, enceramento diagnóstico e angio-TC dos membros inferiores para planear simultaneamente a colheita do retalho livre de fíbula e o desenho do implante personalizado.

As imagens obtidas foram convertidas em modelos tridimensionais utilizados para o desenho do implante subperiosteal e das guias cirúrgicas destinadas às osteotomias da fíbula. O implante foi fabricado em liga de titânio Ti6Al4V através da tecnologia Direct Metal Laser Sintering (DMLS). A reconstrução foi realizada durante o mesmo procedimento cirúrgico da resseção tumoral. O acompanhamento clínico e radiográfico descrito teve uma duração de dois anos.

5. Principais resultados

O procedimento cirúrgico decorreu de acordo com o planeamento virtual previamente estabelecido. O implante subperiosteal personalizado proporcionou uma estrutura estável para suporte dos segmentos ósseos do retalho de fíbula e integrou os pilares destinados à futura reabilitação protética. O exame anatomopatológico confirmou um carcinoma de células escamosas pT4a, tendo o doente sido posteriormente submetido a radioterapia adjuvante. Durante este período, os pilares transmucosos permaneceram submersos para minimizar a irritação dos tecidos moles, sendo expostos apenas após a conclusão da radioterapia para permitir inicialmente uma prótese provisória e, posteriormente, uma reabilitação definitiva.

Na avaliação realizada após dois anos, o doente encontrava-se livre de recidiva tumoral. A avaliação clínica e imagiológica demonstrou estabilidade do implante, tecidos peri-implantares saudáveis e ausência de complicações biológicas ou mecânicas relacionadas com a reconstrução. Segundo os autores, a reabilitação protética manteve um desempenho funcional satisfatório e contribuiu para uma melhoria significativa da qualidade de vida do doente. Contudo, por se tratar de um único caso clínico, estes resultados não podem ser generalizados para outras populações de pacientes.

6. Análise clínica

Este relato de caso apresenta uma abordagem reconstrutiva que integra, num único protocolo terapêutico, a cirurgia oncológica, a reconstrução óssea, o planeamento digital dos implantes e a futura reabilitação protética. Em vez de tratar estas etapas como procedimentos independentes, os autores demonstram que um fluxo de trabalho totalmente digital permite planear a reabilitação protética ainda antes da resseção tumoral. Através da cirurgia virtual, das tecnologias CAD/CAM e da manufatura aditiva, foi desenvolvido um implante subperiosteal personalizado destinado simultaneamente a estabilizar o retalho livre de fíbula e a suportar a futura prótese implanto-suportada.

Um dos aspetos mais relevantes destacados pelos autores é a possibilidade de definir previamente a posição ideal dos futuros pilares protéticos antes que a cicatrização, a fibrose ou as alterações dos tecidos moles modifiquem a anatomia do defeito cirúrgico. Nesta perspetiva, o implante deixa de responder apenas às necessidades da reconstrução óssea e passa a ser concebido de acordo com os objetivos funcionais da futura reabilitação oral. Além disso, o desenho do implante incorpora extensões e múltiplos pontos de fixação que permitem alguma adaptação caso a extensão definitiva da resseção difira da prevista durante o planeamento pré-operatório.

O estudo evidencia igualmente a importância de uma estreita colaboração multidisciplinar entre cirurgiões orais e maxilofaciais, engenheiros biomédicos, radiologistas e especialistas em prótese dentária. O sucesso desta abordagem depende da precisão do planeamento digital, da qualidade do fabrico personalizado do implante e da correta execução cirúrgica. Os autores referem ainda que todo o processo de conceção e produção do implante foi concluído em cerca de dez dias, sem atrasar o tratamento oncológico programado.

Apesar dos resultados clínicos favoráveis, as conclusões devem ser interpretadas com prudência. O estudo descreve apenas um único caso clínico e não inclui qualquer grupo de comparação com técnicas reconstrutivas convencionais. Assim, não é possível demonstrar a superioridade deste protocolo nem estabelecer recomendações clínicas definitivas. Os próprios autores defendem a realização de estudos prospetivos, com amostras maiores e períodos de acompanhamento mais prolongados, para confirmar a sobrevivência do implante, a estabilidade dos tecidos peri-implantares e a reprodutibilidade desta técnica.

7. Aplicações clínicas

A técnica descrita poderá constituir uma alternativa promissora para doentes que necessitam de uma reconstrução extensa do maxilar superior após cirurgia oncológica, particularmente quando a reabilitação implanto-suportada é planeada desde a fase inicial do tratamento. A combinação de um implante subperiosteal personalizado com um retalho livre de fíbula demonstra como o planeamento digital, as tecnologias CAD/CAM, a manufatura aditiva e a cirurgia guiada podem ser integrados num único protocolo reconstrutivo.

Os autores descrevem igualmente uma estratégia para o tratamento de doentes submetidos a radioterapia pós-operatória, mantendo os pilares transmucosos submersos até ao final da irradiação para reduzir a irritação dos tecidos moles. No entanto, estas potenciais aplicações clínicas baseiam-se exclusivamente na experiência obtida neste único caso clínico. As evidências atualmente disponíveis não permitem estabelecer indicações padronizadas nem recomendar a utilização rotineira desta técnica na prática clínica.

8. Nível de evidência, limitações e transparência

Esta publicação corresponde a um relato de caso, representando, portanto, um baixo nível de evidência científica. O principal contributo do estudo consiste em demonstrar a viabilidade técnica da reconstrução primária do maxilar superior através da associação entre um implante subperiosteal personalizado produzido por manufatura aditiva e um retalho livre de fíbula. No entanto, os resultados baseiam-se num único doente e devem ser interpretados como evidência preliminar, não permitindo estabelecer conclusões definitivas sobre a eficácia clínica desta estratégia reconstrutiva.

Os autores salientam a necessidade de estudos prospetivos, com um maior número de doentes e períodos de acompanhamento mais prolongados, para avaliar a sobrevivência a longo prazo do implante, a estabilidade dos tecidos peri-implantares, os resultados funcionais e a relação custo-benefício desta abordagem. Referem igualmente que a implementação deste protocolo exige um fluxo digital complexo e uma estreita colaboração entre cirurgiões, engenheiros biomédicos, radiologistas e especialistas em prótese dentária.

Relativamente à transparência, os autores declaram não existir conflitos de interesses. O estudo foi financiado pelo Fondo di Ateneo per la Ricerca 2019–2020 da Universidade de Sassari, sem referência a financiamento proveniente de fabricantes de implantes ou de outras entidades comerciais.

9. Pontos-chave do estudo

• Tipo de estudo: Relato de caso.
• Nível de evidência: Baixo (caso clínico único).
• População estudada: Um doente com carcinoma de células escamosas do palato duro submetido a maxilectomia total.
• Número de doentes: 1.
• Número de implantes: Um implante subperiosteal personalizado em titânio produzido por manufatura aditiva.
• Período de acompanhamento: Dois anos.
• Objetivo principal: Avaliar a viabilidade técnica e a estabilidade clínica da reconstrução primária do maxilar superior com implante subperiosteal personalizado associado a um retalho livre de fíbula.
• Principal resultado: Após dois anos, o doente permanecia livre de recidiva tumoral, com integração estável do implante, tecidos peri-implantares saudáveis, ausência de complicações biológicas ou mecânicas e reabilitação protética funcional.
• Conclusão científica: O caso demonstra a viabilidade técnica desta abordagem personalizada, mas são necessários estudos clínicos adicionais para confirmar a sua eficácia e reprodutibilidade.
• Principais limitações: Relato de um único caso, ausência de grupo de controlo e necessidade de estudos prospetivos com amostras maiores e seguimento prolongado.

10. Impacto científico

Este relato de caso contribui para ampliar a evidência ainda limitada sobre a utilização de implantes subperiosteais personalizados na reconstrução primária do maxilar superior após cirurgia oncológica. Enquanto a literatura disponível descreve predominantemente a sua aplicação em reconstruções secundárias, este trabalho demonstra que a integração do implante durante a cirurgia inicial é tecnicamente exequível e pode ser incorporada num fluxo digital cuidadosamente planeado.

O principal contributo científico do estudo não reside na demonstração de uma superioridade clínica relativamente às técnicas convencionais, mas na apresentação de um conceito reconstrutivo inovador que reúne planeamento cirúrgico virtual, tecnologias CAD/CAM, manufatura aditiva, microcirurgia reconstrutiva e reabilitação implanto-suportada num único protocolo personalizado. Esta abordagem acompanha a evolução da cirurgia oral e maxilofacial para estratégias cada vez mais individualizadas, centradas simultaneamente na reconstrução anatómica e na recuperação funcional.

Os próprios autores reconhecem que estes resultados devem ser confirmados por estudos multicêntricos com maior robustez metodológica antes que esta abordagem possa ser considerada uma opção validada para utilização mais alargada na prática clínica.

11. Conclusão editorial

Este relato de caso descreve uma abordagem inovadora para a reconstrução primária do maxilar superior, combinando um implante subperiosteal personalizado produzido por manufatura aditiva com um retalho livre de fíbula. Os resultados obtidos ao longo de dois anos demonstram que este protocolo digital é tecnicamente viável e pode criar condições favoráveis para uma reabilitação implanto-suportada após cirurgia oncológica extensa. Contudo, devido ao baixo nível de evidência inerente a um único caso clínico, estes achados devem ser interpretados com prudência e necessitam de confirmação através de estudos prospetivos de maior dimensão.