Primaire reconstructie van een totaal maxillectomiedefect met een gepersonaliseerd subperiostaal implantaat vervaardigd via additieve productie en een vrije fibulaflap: een casusbeschrijving

Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien, Luigi Angelo Vaira.

Full text link: http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40254697/

Primaire reconstructie van een totaal maxillectomiedefect met een gepersonaliseerd subperiostaal implantaat vervaardigd via additieve productie en een vrije fibulaflap: een casusbeschrijving

1. Wetenschappelijke referentie

• Titel van de studie: Primary Reconstruction of a Total Maxillectomy Defect with a Custom Additively Manufactured Subperiosteal Implant and Free Fibula Flap: A Case Report
• Auteurs: Giacomo De Riu, Andrea Biglio, Alessandro Baj, Antonino Maniaci, Jerome R. Lechien en Luigi Angelo Vaira.
• Wetenschappelijk tijdschrift: Oral and Maxillofacial Surgery.
• Jaar van publicatie: 2025.
• DOI: 10.1007/s10006-025-01379-7.

2. Wetenschappelijke achtergrond

De reconstructie van de bovenkaak na een totale maxillectomie behoort tot de meest complexe ingrepen binnen de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Een oncologische resectie leidt tot ingrijpende functionele en esthetische veranderingen, waaronder verstoringen van de kauwfunctie, spraak, de scheiding tussen mond- en neusholte en de symmetrie van het middengezicht. Naast anatomisch herstel is het uiteindelijke doel van moderne reconstructieve chirurgie het creëren van een stabiele basis voor een voorspelbare implantaatgedragen prothetische rehabilitatie, zodat de orale functie en de levenskwaliteit van de patiënt optimaal kunnen worden hersteld.

De ontwikkeling van digitale chirurgische planning, CAD/CAM-technologie en additieve productietechnieken heeft de toepassing van gepersonaliseerde subperiostale implantaten aanzienlijk bevorderd. Hoewel dergelijke implantaten reeds zijn beschreven voor secundaire reconstructies van de bovenkaak, is hun toepassing tijdens de primaire reconstructie direct na oncologische chirurgie nog beperkt gedocumenteerd. Deze casusbeschrijving onderzoekt deze innovatieve benadering, waarbij botreconstructie en toekomstige implantaatgedragen revalidatie vanaf de eerste operatie binnen één volledig digitale workflow worden geïntegreerd.

3. Doel van de studie

Het doel van deze casusbeschrijving was het aantonen van de technische haalbaarheid van een primaire reconstructie van de bovenkaak met behulp van een gepersonaliseerd subperiostaal implantaat vervaardigd via additieve productie, gecombineerd met een vrije osteomyocutane fibulaflap na een totale maxillectomie wegens een plaveiselcelcarcinoom. Daarnaast wilden de auteurs illustreren hoe een digitaal, prothetisch gestuurd behandelplan reeds vóór de oncologische resectie de latere implantaatgedragen revalidatie kan optimaliseren.

4. Methodologie

Deze publicatie betreft een casusbeschrijving van één patiënt met een plaveiselcelcarcinoom van het harde gehemelte die een totale maxillectomie onderging. De preoperatieve planning omvatte een hoog-resolutie CT-scan van het craniofaciale gebied, digitale scans van de dentitie, een diagnostische wax-up en een CT-angiografie van de onderste ledematen voor de planning van zowel de vrije fibulaflap als het patiëntspecifieke implantaat.

De radiologische gegevens werden omgezet in driedimensionale modellen voor het ontwerp van het subperiostale implantaat en de patiëntspecifieke zaaggeleiders voor de fibula. Het implantaat werd vervaardigd uit een Ti6Al4V-titaanlegering met behulp van Direct Metal Laser Sintering (DMLS). De reconstructie vond plaats tijdens dezelfde chirurgische ingreep als de tumorresectie. De beschreven klinische en radiologische follow-up bedroeg twee jaar.

5. Belangrijkste resultaten

De chirurgische procedure verliep volgens de vooraf opgestelde digitale planning. Het gepersonaliseerde subperiostale implantaat bood een stabiele ondersteuning voor de botsegmenten van de fibulaflap en bevatte geïntegreerde pijlers voor de latere implantaatgedragen prothetische rehabilitatie. Het histopathologisch onderzoek bevestigde een pT4a-plaveiselcelcarcinoom, waarna de patiënt adjuvante radiotherapie onderging. Tijdens deze behandeling bleven de transmucosale pijlers onder het slijmvlies om irritatie van de weke delen te beperken; zij werden pas na afronding van de radiotherapie vrijgelegd voor eerst een voorlopige en vervolgens een definitieve prothetische voorziening.

Bij de controle na twee jaar was er geen aanwijzing voor een tumorrecidief. De klinische en radiologische evaluatie liet een stabiele positie van het implantaat, gezonde peri-implantaire weefsels en geen biologische of mechanische complicaties zien. Volgens de auteurs bleef de implantaatgedragen prothese goed functioneren en droeg zij aanzienlijk bij aan het herstel van de orale functie en de levenskwaliteit van de patiënt. Aangezien het echter om één enkele casus gaat, kunnen deze resultaten niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar een bredere patiëntenpopulatie.

6. Klinische analyse

Deze casusbeschrijving presenteert een reconstructieve benadering waarin oncologische chirurgie, botreconstructie, digitale implantaatplanning en de daaropvolgende prothetische revalidatie worden samengebracht in één geïntegreerd behandeltraject. In plaats van deze fasen afzonderlijk uit te voeren, tonen de auteurs aan dat een volledig digitale workflow het mogelijk maakt om de uiteindelijke prothetische rehabilitatie reeds vóór de tumorresectie te plannen. Door gebruik te maken van virtuele chirurgie, CAD/CAM-technologie en additieve productie werd een patiëntspecifiek subperiostaal implantaat ontworpen dat zowel de vrije fibulaflap ondersteunt als de basis vormt voor een toekomstige implantaatgedragen prothese.

Een belangrijk aspect van deze aanpak is dat de ideale positie van de toekomstige prothetische pijlers kan worden bepaald voordat wondgenezing, littekenvorming en veranderingen van de weke delen de anatomie van het operatiegebied beïnvloeden. Hierdoor wordt het implantaat niet uitsluitend ontworpen vanuit reconstructief oogpunt, maar ook met het oog op de functionele en prothetische eindresultaten. Bovendien beschikt het implantaat over verlengingen en meerdere fixatiepunten, waardoor tijdens de operatie nog enige aanpassing mogelijk is indien de uiteindelijke omvang van de resectie afwijkt van de preoperatieve planning.

De studie onderstreept tevens het belang van nauwe multidisciplinaire samenwerking tussen mond-, kaak- en aangezichtschirurgen, biomedisch ingenieurs, radiologen en prothetische tandheelkundige specialisten. Het succes van deze behandeling is afhankelijk van de nauwkeurigheid van de digitale planning, de kwaliteit van het gepersonaliseerde implantaat en de correcte chirurgische uitvoering. De auteurs vermelden bovendien dat het volledige ontwerp- en productieproces van het implantaat in ongeveer tien dagen kon worden afgerond, zonder vertraging van de geplande oncologische behandeling.

Ondanks de gunstige klinische uitkomsten dienen de conclusies met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. De ervaring is gebaseerd op één enkele patiënt en er is geen vergelijking gemaakt met conventionele reconstructietechnieken. Daardoor kan geen uitspraak worden gedaan over de superioriteit van deze methode. De auteurs benadrukken zelf dat prospectieve studies met grotere patiëntengroepen en een langere follow-up noodzakelijk zijn om de implantaatoverleving, de stabiliteit van de peri-implantaire weefsels en de reproduceerbaarheid van deze techniek te bevestigen.

7. Klinische toepassingen

De beschreven techniek kan een interessante behandelingsoptie vormen voor patiënten die een uitgebreide reconstructie van de bovenkaak nodig hebben na een oncologische resectie, vooral wanneer de implantaatgedragen prothetische rehabilitatie reeds vanaf het begin van de behandeling wordt gepland. De combinatie van een patiëntspecifiek subperiostaal implantaat met een vrije fibulaflap laat zien hoe digitale planning, CAD/CAM-technologie, additieve productie en geleide chirurgie kunnen worden geïntegreerd in één reconstructief behandelprotocol.

De auteurs beschrijven daarnaast een strategie voor patiënten die postoperatieve radiotherapie ondergaan, waarbij de transmucosale pijlers onder het slijmvlies worden gehouden tot na afloop van de bestralingsbehandeling om irritatie van de weke delen te beperken. Deze mogelijke klinische toepassingen zijn echter uitsluitend gebaseerd op de ervaring uit deze ene casus. De huidige wetenschappelijke evidentie is daarom onvoldoende om gestandaardiseerde indicaties vast te stellen of routinematig gebruik van deze techniek aan te bevelen.

8. Evidentieniveau, beperkingen en transparantie

Deze publicatie betreft een casusbeschrijving en vertegenwoordigt daarmee een laag niveau van wetenschappelijk bewijs. De belangrijkste bijdrage van de studie is het aantonen van de technische haalbaarheid van een primaire reconstructie van de bovenkaak met behulp van een patiëntspecifiek subperiostaal implantaat, vervaardigd via additieve productie en gecombineerd met een vrije fibulaflap. De resultaten zijn echter gebaseerd op de behandeling van één enkele patiënt en moeten daarom worden beschouwd als voorlopige klinische bevindingen, zonder dat hieruit algemene conclusies over de werkzaamheid van deze reconstructieve strategie kunnen worden getrokken.

De auteurs benadrukken uitdrukkelijk dat prospectieve onderzoeken met grotere patiëntengroepen en een langere follow-up noodzakelijk zijn om de langetermijnoverleving van het implantaat, de stabiliteit van de peri-implantaire weefsels, de functionele resultaten en de kosteneffectiviteit van deze behandeling te beoordelen. Daarnaast wijzen zij erop dat de toepassing van deze techniek afhankelijk is van een complex digitaal werkproces en een nauwe samenwerking tussen mond-, kaak- en aangezichtschirurgen, biomedisch ingenieurs, radiologen en prothetische specialisten.

Met betrekking tot de transparantie verklaren de auteurs dat er geen belangenconflicten bestaan. Het onderzoek werd gefinancierd met institutionele onderzoeksmiddelen van de Universiteit van Sassari. Er wordt geen financiële ondersteuning vermeld van implantaatfabrikanten of andere commerciële partijen.

9. Belangrijkste punten van de studie

• Studietype: Casusbeschrijving.
• Evidentieniveau: Laag (enkele casus).
• Onderzochte populatie: Eén patiënt met een plaveiselcelcarcinoom van het harde gehemelte die een totale maxillectomie onderging.
• Aantal patiënten: 1.
• Aantal implantaten: Eén patiëntspecifiek subperiostaal implantaat van titanium, vervaardigd via additieve productie.
• Follow-upduur: Twee jaar.
• Primair eindpunt: Beoordeling van de technische haalbaarheid en klinische stabiliteit van een primaire reconstructie van de bovenkaak met een patiëntspecifiek subperiostaal implantaat in combinatie met een vrije fibulaflap.
• Belangrijkste resultaat: Na twee jaar was de patiënt vrij van tumorrecidief, met een stabiel implantaat, gezonde peri-implantaire weefsels, geen biologische of mechanische complicaties en een goed functionerende implantaatgedragen prothese.
• Wetenschappelijke conclusie: De casus toont de technische haalbaarheid van deze gepersonaliseerde reconstructieve aanpak aan, maar aanvullend klinisch onderzoek is noodzakelijk om de werkzaamheid en reproduceerbaarheid te bevestigen.
• Belangrijkste beperkingen: Eén enkele casus, geen controlegroep en behoefte aan prospectieve studies met grotere patiëntenaantallen en langere follow-up.

10. Wetenschappelijke impact

Deze casusbeschrijving levert een waardevolle bijdrage aan de nog beperkte wetenschappelijke literatuur over het gebruik van patiëntspecifieke subperiostale implantaten voor de primaire reconstructie van de bovenkaak na oncologische chirurgie. Waar eerdere publicaties zich voornamelijk richtten op secundaire reconstructies nadat de wondgenezing was voltooid, laat deze studie zien dat integratie van het implantaat tijdens de primaire operatie technisch uitvoerbaar is.

De wetenschappelijke meerwaarde van deze publicatie ligt niet in het aantonen van een klinische superioriteit ten opzichte van conventionele reconstructietechnieken, maar in de introductie van een innovatief behandelconcept waarin virtuele chirurgische planning, CAD/CAM-technologie, additieve productie, microchirurgische reconstructie en implantaatgedragen prothetische revalidatie worden gecombineerd binnen één volledig digitale, patiëntspecifieke workflow. Deze benadering weerspiegelt de ontwikkeling van de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie naar steeds meer gepersonaliseerde reconstructieve strategieën, waarbij zowel anatomisch herstel als functionele revalidatie centraal staan.

De auteurs benadrukken echter dat deze resultaten niet mogen worden beschouwd als definitief bewijs voor de effectiviteit van deze techniek. Integendeel, zij zien deze casus als een uitgangspunt voor toekomstige multicentrische onderzoeken die de reproduceerbaarheid, veiligheid, langetermijnstabiliteit en klinische meerwaarde van deze reconstructieve strategie verder moeten evalueren.

11. Redactionele conclusie

Deze casusbeschrijving presenteert een innovatieve benadering voor de primaire reconstructie van de bovenkaak, waarbij een patiëntspecifiek subperiostaal implantaat vervaardigd via additieve productie wordt gecombineerd met een vrije fibulaflap. De gunstige klinische resultaten na een follow-up van twee jaar tonen aan dat deze volledig digitale reconstructieve aanpak technisch uitvoerbaar is en perspectief biedt voor een vroege implantaatgedragen prothetische revalidatie na uitgebreide oncologische chirurgie. Gezien het lage evidentieniveau van een enkelvoudige casus dienen de bevindingen echter met terughoudendheid te worden geïnterpreteerd. Grotere prospectieve studies zullen noodzakelijk zijn om de plaats van deze techniek binnen de klinische praktijk van de reconstructieve mond-, kaak- en aangezichtschirurgie vast te stellen.