Wirtualne planowanie chirurgiczne i indywidualnie dopasowany podokostnowy tytanowy implant szczęki (CSTMI) do trójwymiarowej rekonstrukcji oraz implantacji stomatologicznej ubytków szczęki po resekcji onkologicznej: seria przypadków

Jose Luís Cebrián Carretero, José Luis Del Castillo Pardo de Vera, Néstor Montesdeoca García, Pablo Garrido Martínez, Marta María Pampín Martínez, Iñigo Aragón Niño, Ignacio Navarro Cuéllar, Carlos Navarro Cuéllar

Full text links: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35956210/

Wirtualne planowanie chirurgiczne i indywidualnie dopasowany podokostnowy tytanowy implant szczęki (CSTMI) do trójwymiarowej rekonstrukcji oraz implantacji stomatologicznej ubytków szczęki po resekcji onkologicznej: seria przypadków

1. Referencja naukowa

• Tytuł badania: Virtual Surgical Planning and Customized Subperiosteal Titanium Maxillary Implant (CSTMI) for Three Dimensional Reconstruction and Dental Implants of Maxillary Defects after Oncological Resection: Case Series
• Autorzy: Jose Luís Cebrián Carretero, José Luis Del Castillo Pardo de Vera, Néstor Montesdeoca García, Pablo Garrido Martínez, Marta María Pampín Martínez, Iñigo Aragón Niño, Ignacio Navarro Cuéllar, Carlos Navarro Cuéllar
• Czasopismo naukowe: Journal of Clinical Medicine
• Rok publikacji: 2022
• DOI: 10.3390/jcm11154594

2. Tło naukowe

Rekonstrukcja ubytków szczęki po resekcji nowotworowej pozostaje jednym z największych wyzwań chirurgii szczękowo-twarzowej. Tego rodzaju ubytki kostne mogą prowadzić do istotnych konsekwencji funkcjonalnych, w tym zaburzeń żucia, połykania i mowy, a także do zmiany projekcji środkowej części twarzy. Konwencjonalne techniki rekonstrukcyjne opierają się głównie na mikrochirurgicznych płatach unaczynionych, obturatorach protetycznych lub określonych specjalistycznych rozwiązaniach implantologicznych.

Jednoczesne odtworzenie objętości kości, estetyki twarzy oraz funkcji implantologicznej pozostaje jednak złożonym zadaniem. Pojawienie się wirtualnego planowania chirurgicznego, druku 3D oraz technologii CAD/CAM otworzyło nowe perspektywy w chirurgii jamy ustnej i rehabilitacji implantologicznej. W tym kontekście indywidualnie projektowane podokostnowe implanty tytanowe jawią się jako potencjalna alternatywa dla pacjentów wymagających złożonych rekonstrukcji szczęki lub znajdujących się w sytuacjach, w których zastosowanie konwencjonalnych metod jest utrudnione.

3. Cel badania

Celem autorów była ocena wyników trójwymiarowej rekonstrukcji segmentowych ubytków szczęki z wykorzystaniem indywidualnie dopasowanych podokostnowych tytanowych implantów szczęki (CSTMI), projektowanych przy użyciu wirtualnego planowania chirurgicznego (VSP), modeli STL oraz technologii CAD/CAM.

Badanie miało również na celu analizę wykonalności stałej rehabilitacji implantologicznej związanej z tą strategią rekonstrukcyjną u pacjentów po onkologicznej resekcji szczęki.

4. Metodologia

Jest to retrospektywna seria przypadków przeprowadzona w latach 2018–2021 w hiszpańskim ośrodku szpitalnym specjalizującym się w chirurgii jamy ustnej i chirurgii szczękowo-twarzowej.

Do badania włączono czterech pacjentów z segmentowymi ubytkami szczęki wtórnymi do raka płaskonabłonkowego szczęki. Wszyscy pacjenci byli wcześniej poddawani leczeniu rekonstrukcyjnemu lub znajdowali się w sytuacjach, które czyniły zastosowanie technik konwencjonalnych szczególnie trudnym.

Planowanie opierało się na wysokorozdzielczych badaniach tomografii komputerowej, trójwymiarowej cyfrowej rekonstrukcji pozostałych struktur kostnych, integracji danych uzyskanych ze skanowania wewnątrzustnego oraz indywidualnym projektowaniu podokostnowych implantów tytanowych wytwarzanych przy użyciu technologii CAD/CAM.

Okres obserwacji klinicznej wynosił od 9 miesięcy do 3 lat i 2 miesięcy, ze średnią 1 roku i 8 miesięcy. Kryteria oceny obejmowały gojenie tkanek miękkich, powikłania implantologiczne lub protetyczne, wyniki funkcjonalne oraz ocenę estetyczną zgłaszaną przez pacjentów.

5. Główne wyniki

Wszyscy czterej pacjenci zostali poddani indywidualnej rekonstrukcji szczęki, po której wykonano stałą rehabilitację protetyczną wspartą na implantach. Długość ubytków szczęki wynosiła od 4,1 cm do 9,6 cm, ze średnią 7,1 cm. Uzyskana rekonstrukcja pionowa wynosiła od 9,3 mm do 17,4 mm, ze średnią 13,17 mm.

Dwóch pacjentów otrzymało radioterapię przed wszczepieniem implantów. Pomimo złożoności leczonych przypadków w okresie obserwacji nie odnotowano oznak infekcji, dehiscencji tkanek miękkich, ekspozycji tytanowej konstrukcji ani niepowodzeń protetycznych.

Badania pooperacyjne potwierdziły prawidłowe dopasowanie implantów do pierwotnego planowania cyfrowego. Wszyscy pacjenci odzyskali prawidłowe odżywianie oraz mowę ocenianą jako zrozumiałą. Zgłaszane wyniki estetyczne zostały uznane za satysfakcjonujące we wszystkich analizowanych przypadkach.

6. Analiza kliniczna

Publikacja ta ilustruje pełną integrację cyfrowego przepływu pracy w złożonej rekonstrukcji szczękowo-twarzowej. Poza samym wszczepieniem implantu proponowane podejście ma na celu jednoczesne odtworzenie utraconej objętości kości, podparcia protetycznego oraz projekcji środkowej części twarzy.

Główna wartość kliniczna tej metody polega na możliwości zaoferowania indywidualnego rozwiązania pacjentom z rozległą historią leczenia rekonstrukcyjnego lub znajdującym się w sytuacjach, w których techniki konwencjonalne zawiodły. W tej serii kilku pacjentów było wcześniej poddanych rekonstrukcjom mikrochirurgicznym, które nie pozwoliły na uzyskanie satysfakcjonującej rehabilitacji funkcjonalnej.

Badanie sugeruje również, że technologia CAD/CAM oraz wirtualne planowanie chirurgiczne umożliwiają precyzyjne dopasowanie konstrukcji implantologicznej do pozostałych struktur kostnych. Taka precyzja może przyczyniać się do ograniczenia niektórych trudności operacyjnych związanych ze złożonymi rekonstrukcjami.

Niemniej jednak obserwacje te należy interpretować ostrożnie. Niewielka liczba przypadków, brak grupy porównawczej oraz stosunkowo ograniczony okres obserwacji nie pozwalają na wyciągnięcie wniosków dotyczących wyższości tej strategii nad innymi metodami rekonstrukcyjnymi, takimi jak płaty unaczynione czy implanty jarzmowe. Sami autorzy podkreślają konieczność przeprowadzenia badań prospektywnych i długoterminowej obserwacji przed jakimkolwiek uogólnieniem klinicznym.

7. Zastosowania kliniczne

Przedstawione wyniki mogą mieć szczególne znaczenie w następujących sytuacjach:

• Rekonstrukcja szczęki po resekcji onkologicznej.
  ● Złożona rehabilitacja implantologiczna po niepowodzeniu wcześniejszych technik rekonstrukcyjnych.
  ● Pacjenci, u których rekonstrukcja mikrochirurgiczna jest trudna lub przeciwwskazana.
  ● Przypadki wymagające jednoczesnego odtworzenia podparcia protetycznego i objętości twarzy.
  ● Zastosowanie cyfrowego przepływu pracy obejmującego obrazowanie 3D, planowanie wirtualne i indywidualną produkcję CAD/CAM.
  ● Stała rehabilitacja protetyczna wsparta na implantach w rozległych ubytkach szczęki.

Zastosowania te należy jednak rozpatrywać w kontekście ograniczeń metodologicznych tej serii przypadków.

8. Poziom dowodów naukowych, ograniczenia i przejrzystość

Publikacja ta stanowi retrospektywną serię przypadków, co oznacza ograniczony poziom dowodów w porównaniu z badaniami kontrolowanymi lub dużymi badaniami prospektywnymi.

Główne możliwe do zidentyfikowania ograniczenia to:

• bardzo mała liczba pacjentów (4 pacjentów);
  ● brak grupy kontrolnej;
  ● zróżnicowany okres obserwacji pomiędzy pacjentami;
  ● brak bezpośredniego porównania z innymi metodami rekonstrukcyjnymi.

Autorzy wskazują, że badanie nie otrzymało żadnego finansowania zewnętrznego i deklarują brak konfliktu interesów.

Wyniki należy zatem traktować jako wstępne i przede wszystkim generujące hipotezy dla przyszłych badań.

9. Kluczowe punkty badania

• Typ badania: Retrospektywna seria przypadków.
  ● Poziom dowodów: Niski do umiarkowanego (seria przypadków).
  ● Analizowana populacja: 4 pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym szczęki.
  ● Liczba pacjentów: 4.
  ● Liczba implantów: Od 4 do 6 implantów w zależności od przypadku.
  ● Czas obserwacji: Od 9 miesięcy do 3 lat i 2 miesięcy (średnio: 1 rok i 8 miesięcy).
  ● Główne oceniane kryterium: Trójwymiarowa rekonstrukcja szczęki i stała rehabilitacja implantologiczna.
  ● Główny wynik: Funkcjonalna i estetyczna rehabilitacja została osiągnięta u wszystkich pacjentów bez poważnych powikłań zgłoszonych w okresie obserwacji.
  ● Wniosek naukowy: CSTMI mogą stanowić interesującą alternatywę rekonstrukcyjną w niektórych złożonych ubytkach szczęki.
  ● Możliwe ograniczenia: Mała liczba przypadków, brak grupy kontrolnej, potrzeba danych długoterminowych.

10. Znaczenie naukowe

Badanie to wnosi wkład do rozwijającej się literatury poświęconej indywidualnie projektowanym implantom podokostnowym wytwarzanym przy użyciu technologii cyfrowych. W sposób praktyczny ilustruje zastosowanie planowania wirtualnego i produkcji addytywnej w rekonstrukcji szczękowo-twarzowej po leczeniu onkologicznym.

Jego głównym wkładem jest wykazanie klinicznej wykonalności podejścia łączącego wirtualną rekonstrukcję kostną, indywidualne podparcie implantologiczne oraz stałą rehabilitację protetyczną w szczególnie złożonych sytuacjach.

Pomimo ograniczonej liczby przypadków zaobserwowane wyniki wspierają rosnące zainteresowanie indywidualizowanymi rozwiązaniami implantologicznymi w leczeniu ubytków szczęki. Publikacja ta przyczynia się również do refleksji nad alternatywami dla rekonstrukcji konwencjonalnych w sytuacjach, gdy są one niemożliwe, niewystarczające lub zakończyły się niepowodzeniem.

Otwiera ona także drogę do bardziej zaawansowanych badań prospektywnych mających na celu dokładniejsze określenie bezpieczeństwa i długoterminowej stabilności tych urządzeń.

11. Wniosek redakcyjny

Niniejsza seria przypadków przedstawia innowacyjne podejście do rekonstrukcji szczęki oparte na technologiach cyfrowych i indywidualnie dopasowanych podokostnowych implantach tytanowych. Opisane wyniki wykazały korzystną odbudowę funkcjonalną i estetyczną u czterech pacjentów złożonych przypadków rekonstrukcyjnych. Poziom dowodów pozostaje jednak ograniczony i nie pozwala na formułowanie ostatecznych wniosków. Konieczne będą badania prospektywne obejmujące większą liczbę pacjentów oraz dłuższy okres obserwacji, aby potwierdzić miejsce tej strategii w poonkologicznej rehabilitacji implantologicznej.