Planeamento Cirúrgico Virtual e Implante Maxilar Subperiostal Personalizado em Titânio (CSTMI) para Reconstrução Tridimensional e Implantes Dentários de Defeitos Maxilares após Resseção Oncológica: Série de Casos

Jose Luís Cebrián Carretero, José Luis Del Castillo Pardo de Vera, Néstor Montesdeoca García, Pablo Garrido Martínez, Marta María Pampín Martínez, Iñigo Aragón Niño, Ignacio Navarro Cuéllar, Carlos Navarro Cuéllar

Full text links: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35956210/

Planeamento Cirúrgico Virtual e Implante Maxilar Subperiostal Personalizado em Titânio (CSTMI) para Reconstrução Tridimensional e Implantes Dentários de Defeitos Maxilares após Resseção Oncológica: Série de Casos

1. Referência científica

• Título do estudo: Virtual Surgical Planning and Customized Subperiosteal Titanium Maxillary Implant (CSTMI) for Three Dimensional Reconstruction and Dental Implants of Maxillary Defects after Oncological Resection: Case Series
• Autores: Jose Luís Cebrián Carretero, José Luis Del Castillo Pardo de Vera, Néstor Montesdeoca García, Pablo Garrido Martínez, Marta María Pampín Martínez, Iñigo Aragón Niño, Ignacio Navarro Cuéllar, Carlos Navarro Cuéllar
• Revista científica: Journal of Clinical Medicine
• Ano de publicação: 2022
• DOI: 10.3390/jcm11154594

2. Contexto científico

A reconstrução das perdas de substância maxilares após resseção tumoral continua a ser um dos maiores desafios da cirurgia maxilofacial. Estes defeitos ósseos podem provocar consequências funcionais importantes, nomeadamente perturbações da mastigação, da deglutição e da fonação, bem como uma alteração da projeção do terço médio da face. As técnicas reconstrutivas convencionais baseiam-se principalmente em retalhos microvascularizados, obturadores protéticos ou determinadas soluções implantares específicas.

Contudo, a restauração simultânea do volume ósseo, da estética facial e da função implantar continua a ser complexa. O surgimento do planeamento cirúrgico virtual, da impressão 3D e das tecnologias CAD/CAM abriu novas perspetivas na cirurgia oral e na reabilitação implantar. Neste contexto, os implantes subperiostais personalizados em titânio surgem como uma alternativa potencial para pacientes que apresentam reconstruções maxilares complexas ou situações em que as abordagens convencionais são difíceis de implementar.

3. Objetivo do estudo

O objetivo dos autores foi avaliar os resultados da reconstrução tridimensional de defeitos maxilares segmentares utilizando implantes maxilares subperiostais personalizados em titânio (CSTMI), concebidos através de Planeamento Cirúrgico Virtual (VSP), modelos STL e fabrico CAD/CAM.

O estudo procurou igualmente analisar a viabilidade de uma reabilitação implantar fixa associada a esta estratégia reconstrutiva em pacientes submetidos a resseção oncológica do maxilar.

4. Metodologia

Trata-se de uma série de casos retrospetiva realizada entre 2018 e 2021 num centro hospitalar espanhol especializado em cirurgia oral e maxilofacial.

Foram incluídos quatro pacientes com defeitos maxilares segmentares secundários a carcinoma epidermoide do maxilar. Todos tinham já sido submetidos a tratamentos reconstrutivos prévios ou apresentavam situações que tornavam as técnicas convencionais particularmente difíceis.

O planeamento baseou-se em exames tomográficos computorizados de alta resolução, na reconstrução digital tridimensional das estruturas ósseas remanescentes, na integração dos dados provenientes do scanner intraoral e na conceção personalizada de implantes subperiostais fabricados em titânio através da tecnologia CAD/CAM.

O acompanhamento clínico variou entre 9 meses e 3 anos e 2 meses, com uma média de 1 ano e 8 meses. Os critérios de avaliação incluíram a cicatrização dos tecidos moles, as complicações implantares ou protéticas, os resultados funcionais e a apreciação estética reportada pelos pacientes.

5. Resultados principais

Os quatro pacientes beneficiaram de uma reconstrução maxilar personalizada seguida de uma reabilitação protética fixa implanto-suportada. Os defeitos maxilares apresentavam um comprimento compreendido entre 4,1 cm e 9,6 cm, com uma média de 7,1 cm. A reconstrução vertical obtida variou entre 9,3 mm e 17,4 mm, com uma média de 13,17 mm.

Dois pacientes tinham recebido radioterapia antes da colocação dos implantes. Apesar da complexidade das situações tratadas, não foram reportados sinais de infeção, deiscência dos tecidos moles, exposição da estrutura de titânio ou falha protética durante o período de acompanhamento.

Os exames pós-operatórios confirmaram a correta adaptação dos implantes ao planeamento digital inicial. Todos os pacientes alcançaram uma alimentação normal e uma fala considerada inteligível. Os resultados estéticos reportados foram considerados satisfatórios para todos os casos estudados.

6. Análise clínica

Esta publicação ilustra a integração completa do fluxo digital na reconstrução maxilofacial complexa. Para além da simples colocação de um implante, a abordagem proposta visa restaurar simultaneamente o volume ósseo perdido, o suporte protético e a projeção do terço médio da face.

O principal interesse clínico reside na possibilidade de oferecer uma solução personalizada a pacientes com antecedentes reconstrutivos importantes ou em situações em que as técnicas convencionais falharam. Nesta série, vários pacientes já tinham sido submetidos a reconstruções microvascularizadas que não permitiram obter uma reabilitação funcional satisfatória.

O estudo sugere igualmente que a tecnologia CAD/CAM e o planeamento cirúrgico virtual permitem um ajuste preciso da estrutura implantar aos relevos ósseos remanescentes. Esta precisão poderá contribuir para reduzir algumas dificuldades operatórias associadas às reconstruções complexas.

No entanto, estas observações devem ser interpretadas com prudência. O reduzido número de casos, a ausência de grupo comparador e o acompanhamento relativamente limitado não permitem concluir sobre a superioridade desta estratégia em relação a outras opções reconstrutivas, como os retalhos vascularizados ou os implantes zigomáticos. Os próprios autores sublinham a necessidade de estudos prospetivos e de acompanhamentos prolongados antes de qualquer generalização clínica.

7. Aplicações clínicas

Os resultados reportados podem apresentar um interesse particular nas seguintes situações:

• Reconstrução maxilar após resseção oncológica.
  ● Reabilitação implantar complexa após falha de técnicas reconstrutivas anteriores.
  ● Pacientes para os quais uma reconstrução microcirúrgica é difícil ou contraindicada.
  ● Casos que exigem uma restauração simultânea do suporte protético e do volume facial.
  ● Utilização de um fluxo digital integrando imagiologia 3D, planeamento virtual e fabrico CAD/CAM personalizado.
  ● Reabilitação fixa implanto-suportada em defeitos maxilares extensos.

Estas aplicações devem, contudo, ser consideradas no contexto das limitações metodológicas desta série de casos.

8. Nível de evidência, limitações e transparência

Esta publicação corresponde a uma série de casos retrospetiva, o que representa um nível de evidência limitado quando comparado com ensaios controlados ou estudos prospetivos de grande dimensão.

As principais limitações identificáveis são:

• amostra muito reduzida (4 pacientes);
  ● ausência de grupo de controlo;
  ● acompanhamento variável consoante os pacientes;
  ● ausência de comparação direta com outros métodos reconstrutivos.

Os autores indicam que não foi recebido qualquer financiamento externo para este estudo e declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Os resultados devem, portanto, ser considerados preliminares e principalmente geradores de hipóteses para futuras investigações.

9. Pontos-chave do estudo

• Tipo de estudo: Série de casos retrospetiva.
  ● Nível de evidência: Baixo a moderado (série de casos).
  ● População analisada: 4 pacientes com carcinoma epidermoide do maxilar.
  ● Número de pacientes: 4.
  ● Número de implantes: Entre 4 e 6 implantes, consoante o caso.
  ● Duração do acompanhamento: 9 meses a 3 anos e 2 meses (média: 1 ano e 8 meses).
  ● Critério principal avaliado: Reconstrução maxilar tridimensional e reabilitação implantar fixa.
  ● Resultado principal: Reabilitação funcional e estética obtida em todos os pacientes sem complicações major reportadas durante o acompanhamento.
  ● Conclusão científica: Os CSTMI poderão constituir uma alternativa reconstrutiva interessante em determinados defeitos maxilares complexos.
  ● Possíveis limitações: Pequena amostra, ausência de controlo, necessidade de dados a longo prazo.

10. Impacto científico

Este estudo contribui para a literatura emergente dedicada aos implantes subperiostais personalizados fabricados através de tecnologias digitais. Ilustra concretamente a aplicação do planeamento virtual e do fabrico aditivo à reconstrução maxilofacial após cirurgia oncológica.

O seu principal contributo reside na demonstração da viabilidade clínica de uma abordagem que associa reconstrução óssea virtual, suporte implantar personalizado e reabilitação protética fixa em situações particularmente complexas.

Embora o número de casos seja limitado, os resultados observados sustentam o crescente interesse pelos dispositivos implantares individualizados na abordagem das perdas de substância maxilares. Esta publicação contribui igualmente para a reflexão sobre alternativas às reconstruções convencionais quando estas são impossíveis, insuficientes ou falharam.

Por fim, abre caminho para estudos prospetivos mais robustos destinados a clarificar a segurança e a estabilidade a longo prazo destes dispositivos.

11. Conclusão editorial

Esta série de casos destaca uma abordagem inovadora de reconstrução maxilar baseada em tecnologias digitais e em implantes subperiostais personalizados em titânio. Os resultados reportados demonstram uma restauração funcional e estética favorável em quatro pacientes que apresentavam situações reconstrutivas complexas. Contudo, o nível de evidência permanece limitado e não permite estabelecer conclusões definitivas. Serão necessários estudos prospetivos que incluam um maior número de pacientes e um acompanhamento prolongado para confirmar o lugar desta estratégia na reabilitação implantar pós-oncológica.