Carcinoma a cellule squamose in corrispondenza di un impianto sottoperiosteo mascellare: associazione tra irritazione meccanica cronica e peri-implantite – Caso clinico

Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35235079/

Carcinoma a cellule squamose in corrispondenza di un impianto sottoperiosteo mascellare: associazione tra irritazione meccanica cronica e peri-implantite – Caso clinico

1. Riferimento scientifico

• Titolo dello studio: Squamous cell carcinoma around a subperiosteal implant in the maxilla and the association of chronic mechanical irritation and peri-implantitis: a case report.
• Autori: Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.
• Rivista scientifica: International Journal of Implant Dentistry.
• Anno di pubblicazione:
• DOI:1186/s40729-022-00409-3.

2. Contesto scientifico

Gli impianti sottoperiostei rappresentano una soluzione storica per la riabilitazione implantare dei pazienti affetti da grave atrofia del mascellare o della mandibola, nei quali il volume osseo disponibile non consentiva l’inserimento di impianti endossei convenzionali. Sebbene l’introduzione delle tecniche di rigenerazione ossea, degli impianti zigomatici e della pianificazione implantare digitale abbia progressivamente ridotto il loro impiego, numerosi pazienti sono ancora portatori di questi dispositivi inseriti diversi decenni fa. Per questo motivo, il monitoraggio a lungo termine delle loro possibili complicanze continua a mantenere una notevole rilevanza clinica.

Tra le complicanze maggiormente descritte figurano l’esposizione della struttura metallica, la mobilità implantare, le infezioni croniche, la formazione di fistole e il progressivo riassorbimento osseo. L’eventuale coinvolgimento dell’infiammazione peri-implantare cronica e dell’irritazione meccanica persistente nello sviluppo di un carcinoma del cavo orale rappresenta invece un evento estremamente raro. Il presente caso clinico affronta proprio questa problematica, descrivendo un paziente nel quale un carcinoma a cellule squamose si è sviluppato in prossimità di un impianto sottoperiosteo mascellare dopo molti anni di instabilità implantare e peri-implantite cronica. Lo studio contribuisce così ad ampliare le conoscenze sulle rare complicanze biologiche a lungo termine associate ai sistemi implantari storici.

3. Obiettivo dello studio

L’obiettivo di questo caso clinico è descrivere un raro episodio di carcinoma a cellule squamose insorto in prossimità di un impianto sottoperiosteo mascellare in funzione da circa vent’anni. Gli autori hanno voluto valutare il possibile ruolo dell’irritazione meccanica cronica dovuta alla progressiva mobilità dell’impianto e della peri-implantite persistente come potenziali fattori fisici e biologici coinvolti nella carcinogenesi. Inoltre, il caso viene discusso nel contesto dell’assenza dei principali fattori di rischio tradizionali per il carcinoma orale, quali il fumo e il consumo di alcol.

4. Metodologia

Questa pubblicazione è un case report, corrispondente al livello più basso della gerarchia delle evidenze scientifiche, ma particolarmente utile per documentare eventi clinici eccezionali. Lo studio descrive il percorso diagnostico e terapeutico di un paziente di 74 anni portatore di un impianto sottoperiosteo mascellare inserito circa vent’anni prima per la riabilitazione protesica di un mascellare gravemente atrofico.

L’iter diagnostico ha incluso un esame clinico completo, una radiografia panoramica, una tomografia computerizzata (TC) e una biopsia incisionale della lesione palatale. Dopo la conferma istologica del carcinoma a cellule squamose, il paziente è stato sottoposto a chemioterapia neoadiuvante, dissezione linfonodale cervicale bilaterale e resezione parziale del mascellare con rimozione completa dell’impianto. Il dispositivo rimosso è stato successivamente analizzato mediante spettroscopia a raggi X a dispersione di energia (EDX) per determinarne la composizione elementare e mediante microscopia elettronica a scansione (SEM) per valutare eventuali alterazioni della superficie. Trattandosi di un caso clinico descrittivo, non sono presenti un gruppo di controllo né analisi statistiche comparative.

5. Principali risultati

L’esame clinico ha evidenziato una marcata mobilità dell’impianto sottoperiosteo associata a un’ulcerazione palatale indurita, una fistola oro-palatale e l’esposizione della struttura metallica. Gli esami radiologici hanno mostrato un’importante perdita di osso mascellare attorno all’impianto, il quasi completo allentamento di una vite di ritenzione e una sinusite mascellare bilaterale. L’analisi istopatologica della biopsia ha confermato la diagnosi di carcinoma a cellule squamose (cT4aN2cM0).

Dopo la chemioterapia neoadiuvante, il paziente è stato sottoposto a dissezione cervicale bilaterale, resezione parziale del mascellare e rimozione dell’impianto. L’esame istologico definitivo ha evidenziato un carcinoma a cellule squamose ben differenziato, fortemente cheratinizzato e con estesa infiltrazione dei tessuti molli e dell’osso. L’analisi dell’impianto espiantato ha mostrato abbondanti depositi di placca batterica e tartaro sulla superficie a contatto con l’osso. L’analisi EDX ha confermato che il dispositivo era costituito da titanio puro, mentre nel campione tumorale resecato non è stata rilevata la presenza di titanio. La microscopia elettronica ha invece evidenziato alcune microfratture superficiali compatibili con fenomeni di corrosione localizzata (pitting corrosion). Sulla base di questi risultati, gli autori ritengono che l’infiammazione cronica e l’irritazione meccanica persistente abbiano avuto un ruolo più rilevante rispetto a un possibile effetto diretto delle particelle di titanio in questo specifico caso clinico.

6. Analisi clinica

Questo caso clinico descrive una situazione estremamente rara nella quale diverse complicanze implantari di lunga durata sembrano aver creato un ambiente biologico favorevole allo sviluppo di un carcinoma a cellule squamose. Gli autori sottolineano chiaramente che non è possibile affermare un rapporto causale tra l’impianto sottoperiosteo e l’insorgenza della neoplasia. Piuttosto, propongono l’ipotesi che la combinazione di un’irritazione meccanica cronica e di una peri-implantite persistente abbia contribuito a mantenere uno stato infiammatorio prolungato potenzialmente favorevole alla carcinogenesi.

La storia clinica del paziente rafforza questa interpretazione. Poco tempo dopo l’inserimento dell’impianto, una delle due viti di ritenzione è andata perduta, compromettendo la stabilità del dispositivo. Negli anni successivi la mobilità implantare è progressivamente aumentata, provocando un contatto ripetuto tra la struttura metallica e i tessuti del palato. Parallelamente si sono sviluppate una fistola cronica, l’esposizione del telaio implantare e una peri-implantite protrattasi per anni senza un regolare programma di mantenimento. Secondo gli autori, questi fattori fisici e biologici potrebbero aver sostenuto un processo infiammatorio persistente.

L’analisi dell’impianto rimosso fornisce ulteriori elementi di interesse. L’abbondante presenza di placca e tartaro sulla superficie a contatto con l’osso indica una colonizzazione batterica cronica compatibile con una peri-implantite di lunga durata. Sebbene la microscopia elettronica abbia evidenziato microfratture suggestive di corrosione localizzata, l’assenza di titanio nei tessuti tumorali osservata mediante EDX porta gli autori a ritenere che, in questo caso, i meccanismi infiammatori e l’irritazione meccanica abbiano avuto un peso maggiore rispetto a un eventuale effetto diretto del titanio.

Dal punto di vista clinico, questo lavoro ricorda che una mobilità implantare persistente, la presenza di fistole croniche, l’esposizione del telaio implantare o ulcerazioni peri-implantari che non guariscono non dovrebbero essere considerate esclusivamente come complicanze meccaniche. Quando tali lesioni persistono o presentano caratteristiche atipiche, è opportuno procedere con un approfondimento diagnostico, includendo una biopsia quando indicata, al fine di escludere una patologia maligna. Sebbene eccezionale, questo caso evidenzia l’importanza di un follow-up a lungo termine nei pazienti portatori di impianti sottoperiostei storici.

7. Applicazioni cliniche

Sebbene questo studio si basi sull’osservazione di un singolo paziente, offre diversi spunti di interesse per gli odontoiatri, gli implantologi e i chirurghi orali coinvolti nella gestione a lungo termine delle riabilitazioni implantari complesse.

In primo luogo, il caso sottolinea l’importanza di un monitoraggio continuativo dei pazienti portatori di impianti sottoperiostei ancora in funzione, soprattutto quando tali dispositivi sono stati inseriti molti anni fa. Complicanze meccaniche quali la mobilità implantare, l’esposizione della struttura metallica o la perdita della stabilità protesica non dovrebbero essere considerate esclusivamente problemi protesici, poiché possono associarsi a complicanze biologiche croniche che richiedono un trattamento tempestivo.

Lo studio evidenzia inoltre che una peri-implantite persistente accompagnata da ulcerazioni croniche, fistole o esposizione dell’impianto richiede un’attenta valutazione clinica. Quando queste lesioni non regrediscono con le terapie convenzionali oppure presentano caratteristiche insolite, può essere indicato un esame istopatologico mediante biopsia per escludere una trasformazione maligna. Gli autori non suggeriscono tuttavia un rapporto causale tra peri-implantite e carcinoma orale, ma invitano a mantenere un elevato livello di attenzione nella diagnosi differenziale delle lesioni peri-implantari persistenti.

Infine, il lavoro ribadisce l’importanza dei programmi di mantenimento implantare, finalizzati al controllo del biofilm, all’identificazione precoce delle complicanze meccaniche e alla prevenzione dell’infiammazione cronica dei tessuti peri-implantari. Queste considerazioni assumono particolare rilevanza nei pazienti riabilitati con sistemi implantari storici ancora oggi funzionanti.

8. Livello di evidenza, limiti e trasparenza

Questa pubblicazione è un case report, corrispondente a un basso livello di evidenza scientifica. Il suo principale contributo consiste nella descrizione di una presentazione clinica estremamente rara e nella formulazione di ipotesi sui possibili meccanismi biologici coinvolti. Di conseguenza, i risultati devono essere interpretati come osservazioni descrittive e non come dimostrazione di un rapporto di causa-effetto.

Le principali limitazioni derivano direttamente dal disegno dello studio. Il lavoro riguarda un solo paziente, senza gruppo di controllo né analisi statistiche, e non consente quindi di stimare la frequenza di questa complicanza o di confermare un’associazione causale tra irritazione meccanica cronica, peri-implantite e sviluppo del carcinoma. Le ipotesi formulate dagli autori si basano sulla cronologia degli eventi clinici, sull’esame istopatologico e sulle analisi del materiale implantare.

Per quanto riguarda la trasparenza scientifica, gli autori dichiarano l’assenza di conflitti di interesse. Lo studio non ha ricevuto finanziamenti specifici ed è stato pubblicato previo consenso informato del paziente, come riportato nella dichiarazione etica dell’articolo.

9. Punti chiave dello studio

• Tipo di studio: Case report.
• Livello di evidenza:
• Popolazione studiata: Un paziente con carcinoma a cellule squamose sviluppatosi in prossimità di un impianto sottoperiosteo mascellare.
• Numero di pazienti:
• Follow-up: L’impianto era in funzione da circa 20 anni prima della diagnosi; la durata del follow-up postoperatorio non è specificata nell’articolo.
• Endpoint principale: Valutazione clinica e patologica di un raro carcinoma a cellule squamose associato a complicanze croniche di un impianto sottoperiosteo.
• Risultato principale: Gli autori ipotizzano che l’irritazione meccanica cronica e la peri-implantite persistente abbiano contribuito al mantenimento di un’infiammazione cronica, mentre non è stata rilevata la presenza di titanio nei tessuti tumorali.
• Conclusione scientifica: Le lesioni peri-implantari croniche associate a impianti sottoperiostei esposti richiedono un’attenta valutazione diagnostica e, in presenza di caratteristiche atipiche, deve essere presa in considerazione anche una patologia maligna.
• Principali limiti: Singolo caso clinico, assenza di gruppo di controllo, impossibilità di dimostrare un rapporto causale e limitata trasferibilità dei risultati.

10. Impatto scientifico

Questo studio contribuisce alla letteratura implantologica documentando quello che gli autori descrivono come il primo caso riportato di carcinoma a cellule squamose insorto in prossimità di un impianto sottoperiosteo mascellare. Pur trattandosi di un evento eccezionale, il lavoro amplia le conoscenze sulle possibili complicanze biologiche tardive associate ai sistemi implantari storici.

Oltre alla descrizione del caso, la pubblicazione propone una riflessione sul possibile ruolo dell’interazione tra trauma meccanico cronico e infiammazione peri-implantare persistente. Le analisi istopatologiche, unite agli esami della superficie implantare e alla caratterizzazione del materiale mediante EDX e SEM, arricchiscono l’interpretazione biologica del caso e suggeriscono che, in questa specifica osservazione, i processi infiammatori abbiano avuto un ruolo più rilevante rispetto a un eventuale rilascio di titanio. Tali considerazioni non possono tuttavia essere generalizzate ad altri contesti clinici.

Dal punto di vista della ricerca, questo caso evidenzia la necessità di ulteriori studi dedicati agli esiti a lungo termine degli impianti sottoperiostei e ai possibili effetti biologici dell’instabilità implantare cronica. Studi osservazionali di dimensioni maggiori saranno indispensabili per verificare se le ipotesi formulate dagli autori possano essere confermate in popolazioni più ampie.

11. Conclusione editoriale

Questo case report descrive una rara manifestazione di carcinoma a cellule squamose sviluppatasi in prossimità di un impianto sottoperiosteo mascellare in presenza di mobilità implantare cronica e peri-implantite persistente. Pur non dimostrando un rapporto causale, lo studio richiama l’attenzione sull’importanza del follow-up a lungo termine, della terapia di mantenimento peri-implantare e di un’attenta valutazione delle lesioni croniche o atipiche dei tessuti molli peri-implantari. Per implantologi e chirurghi orali rappresenta un utile promemoria sull’importanza di una diagnosi precoce e di un approfondimento istopatologico quando il quadro clinico lo richiede.