Rak płaskonabłonkowy wokół podokostnowego implantu szczęki: związek między przewlekłym podrażnieniem mechanicznym a zapaleniem tkanek okołowszczepowych (peri-implantitis) – opis przypadku

Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35235079/

Rak płaskonabłonkowy wokół podokostnowego implantu szczęki: związek między przewlekłym podrażnieniem mechanicznym a zapaleniem tkanek okołowszczepowych (peri-implantitis) – opis przypadku

1. Dane bibliograficzne

• Tytuł pracy: Squamous cell carcinoma around a subperiosteal implant in the maxilla and the association of chronic mechanical irritation and peri-implantitis: a case report.
• Autorzy: Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.
• Czasopismo naukowe: International Journal of Implant Dentistry.
• Rok publikacji:
• DOI:1186/s40729-022-00409-3.

2. Tło naukowe

Implanty podokostnowe zostały opracowane jako metoda leczenia pacjentów z zaawansowanym zanikiem szczęki lub żuchwy, u których ilość dostępnej kości nie pozwalała na zastosowanie klasycznych implantów śródkostnych. Rozwój technik regeneracji kości, implantów jarzmowych oraz cyfrowego planowania leczenia implantologicznego sprawił, że obecnie rozwiązania te stosuje się znacznie rzadziej. Nadal jednak wielu pacjentów użytkuje implanty podokostnowe wszczepione kilkadziesiąt lat temu, dlatego ich długoterminowa kontrola kliniczna pozostaje istotnym elementem praktyki implantologicznej.

Do najczęściej opisywanych powikłań należą odsłonięcie metalowej konstrukcji implantu, jego ruchomość, przewlekłe zakażenia, powstawanie przetok oraz postępująca resorpcja kości. Znacznie rzadziej rozważana jest możliwość, że przewlekły stan zapalny wokół implantu oraz długotrwałe drażnienie mechaniczne mogą sprzyjać rozwojowi nowotworu jamy ustnej. Przedstawiony opis przypadku dotyczy właśnie takiej wyjątkowej sytuacji – rozwoju raka płaskonabłonkowego w sąsiedztwie podokostnowego implantu szczęki po wielu latach jego niestabilności oraz przewlekłego zapalenia tkanek okołowszczepowych. Publikacja wnosi nowe informacje dotyczące niezwykle rzadkich, późnych powikłań biologicznych w implantologii stomatologicznej.

3. Cel badania

Celem autorów było przedstawienie rzadkiego przypadku raka płaskonabłonkowego rozwijającego się wokół podokostnowego implantu szczęki funkcjonującego przez około dwadzieścia lat. Badacze analizowali możliwy udział przewlekłego podrażnienia mechanicznego wynikającego z postępującej ruchomości implantu oraz utrzymującego się przez wiele lat zapalenia tkanek okołowszczepowych jako potencjalnych czynników fizycznych i biologicznych związanych z procesem nowotworzenia. Przypadek omówiono również w kontekście braku klasycznych czynników ryzyka raka jamy ustnej, takich jak palenie tytoniu czy spożywanie alkoholu.

4. Metodyka

Publikacja ma charakter opisu przypadku (case report), który reprezentuje niski poziom wiarygodności naukowej, jednak odgrywa ważną rolę w dokumentowaniu wyjątkowo rzadkich obserwacji klinicznych. Praca przedstawia diagnostykę i leczenie 74-letniego pacjenta, u którego około dwadzieścia lat wcześniej wszczepiono podokostnowy implant szczęki w celu rehabilitacji protetycznej znacznie zanikłego wyrostka zębodołowego.

Proces diagnostyczny obejmował badanie kliniczne, zdjęcie pantomograficzne, tomografię komputerową oraz biopsję wycinkową zmiany zlokalizowanej na podniebieniu. Po potwierdzeniu rozpoznania raka płaskonabłonkowego zastosowano chemioterapię neoadiuwantową, a następnie wykonano obustronną limfadenektomię szyi oraz częściową resekcję szczęki z usunięciem implantu. Po eksplantacji implant poddano analizie metodą spektroskopii rentgenowskiej z dyspersją energii (EDX) w celu określenia jego składu oraz badaniu za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej (SEM) w celu oceny zmian powierzchniowych. Ze względu na opisowy charakter pracy nie prowadzono analiz statystycznych ani porównań z grupą kontrolną.

5. Główne wyniki

Badanie kliniczne wykazało znaczną ruchomość implantu podokostnowego, której towarzyszyły stwardniałe owrzodzenie podniebienia, przetoka ustno-podniebienna oraz odsłonięcie metalowej konstrukcji implantu. Badania obrazowe ujawniły rozległą resorpcję kości wokół implantu, niemal całkowite poluzowanie jednej ze śrub retencyjnych oraz obustronne zapalenie zatok szczękowych. Badanie histopatologiczne materiału pobranego podczas biopsji potwierdziło rozpoznanie raka płaskonabłonkowego (cT4aN2cM0).

Po zastosowaniu chemioterapii neoadiuwantowej pacjent został poddany obustronnemu wycięciu węzłów chłonnych szyi, częściowej resekcji szczęki oraz całkowitemu usunięciu implantu. Ostateczne badanie histologiczne wykazało dobrze zróżnicowanego, silnie rogowaciejącego raka płaskonabłonkowego z rozległym naciekaniem tkanek miękkich i kości. Analiza usuniętego implantu ujawniła znaczne nagromadzenie płytki bakteryjnej i kamienia nazębnego na powierzchni stykającej się z kością. Badanie EDX potwierdziło, że implant wykonano z czystego tytanu, jednak w usuniętej tkance nowotworowej nie stwierdzono obecności tytanu. Natomiast analiza SEM wykazała obecność mikropęknięć odpowiadających miejscowej korozji wżerowej (pitting corrosion). Na podstawie tych obserwacji autorzy uznali, że przewlekły stan zapalny i długotrwałe podrażnienie mechaniczne stanowiły bardziej prawdopodobne wyjaśnienie rozwoju nowotworu niż bezpośredni wpływ cząstek tytanu w tym konkretnym przypadku.

6. Analiza kliniczna

Opisany przypadek przedstawia wyjątkową sytuację kliniczną, w której wieloletnie powikłania związane z implantem mogły stworzyć środowisko biologiczne sprzyjające rozwojowi raka płaskonabłonkowego. Autorzy wyraźnie podkreślają jednak, że na podstawie pojedynczego przypadku nie można stwierdzić związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy implantem podokostnowym a rozwojem nowotworu. Zaproponowana interpretacja opiera się na współistnieniu dwóch długotrwałych czynników: przewlekłego drażnienia mechanicznego oraz utrzymującego się przez wiele lat zapalenia tkanek okołowszczepowych.

Przebieg kliniczny dostarcza argumentów wspierających tę hipotezę. Wkrótce po wszczepieniu implantu utracono jedną z dwóch śrub retencyjnych, co doprowadziło do trwałego pogorszenia stabilności konstrukcji. W kolejnych latach ruchomość implantu stopniowo narastała, powodując wielokrotny kontakt metalowego stelaża z błoną śluzową podniebienia. Jednocześnie rozwinęły się przewlekła przetoka, odsłonięcie implantu oraz długotrwałe zapalenie tkanek okołowszczepowych, które przez wiele lat nie było objęte regularnym leczeniem podtrzymującym. Zdaniem autorów połączenie przewlekłego urazu mechanicznego i utrzymującego się stanu zapalnego mogło sprzyjać procesowi nowotworzenia.

Badanie usuniętego implantu dostarcza dodatkowych informacji o znaczeniu klinicznym. Obfite złogi płytki bakteryjnej i kamienia wskazują na wieloletnią kolonizację bakteryjną typową dla przewlekłej peri-implantitis. Chociaż badanie SEM wykazało obecność miejscowej korozji powierzchniowej, analiza EDX nie wykazała obecności tytanu w tkankach nowotworowych. Z tego względu autorzy uznali, że w tym przypadku przewlekłe procesy zapalne i drażnienie mechaniczne miały większe znaczenie niż potencjalny bezpośredni wpływ produktów korozji tytanu.

Z punktu widzenia praktyki implantologicznej i chirurgii jamy ustnej publikacja przypomina, że utrzymująca się ruchomość implantu, przewlekłe przetoki, odsłonięcie elementów implantologicznych czy niegojące się owrzodzenia tkanek okołowszczepowych nie powinny być traktowane wyłącznie jako powikłania mechaniczne. W przypadku utrzymywania się takich zmian lub ich nietypowego przebiegu wskazane jest przeprowadzenie pogłębionej diagnostyki, w tym biopsji, jeżeli istnieją ku temu wskazania kliniczne, aby wykluczyć proces nowotworowy. Choć sytuacja opisana przez autorów jest wyjątkowo rzadka, podkreśla znaczenie wieloletniej kontroli pacjentów z historycznymi implantami podokostnowymi.

7. Zastosowanie kliniczne

Chociaż publikacja opiera się na obserwacji tylko jednego pacjenta, dostarcza kilku istotnych wniosków dla implantologów, chirurgów stomatologicznych oraz lekarzy zajmujących się długoterminową opieką nad pacjentami z rozległymi rekonstrukcjami implantoprotetycznymi.

Przede wszystkim autorzy podkreślają znaczenie regularnej, wieloletniej kontroli pacjentów posiadających nadal funkcjonujące implanty podokostnowe, zwłaszcza wszczepione wiele lat temu. Powikłania mechaniczne, takie jak postępująca ruchomość implantu, odsłonięcie metalowej konstrukcji czy utrata stabilności uzupełnienia protetycznego, nie powinny być postrzegane wyłącznie jako problemy techniczne, ponieważ mogą współistnieć z przewlekłymi powikłaniami biologicznymi wymagającymi odpowiedniego postępowania.

Opisany przypadek wskazuje również, że utrzymujące się zapalenie tkanek okołowszczepowych połączone z przewlekłym owrzodzeniem, przetokami lub odsłonięciem elementów implantu wymaga szczególnie dokładnej diagnostyki. Jeżeli zmiany nie ustępują pomimo leczenia lub wykazują nietypowy obraz kliniczny, należy rozważyć wykonanie biopsji w celu wykluczenia procesu nowotworowego. Autorzy nie twierdzą jednak, że peri-implantitis prowadzi do raka jamy ustnej, lecz zwracają uwagę na konieczność uwzględnienia nowotworu w diagnostyce różnicowej przewlekłych zmian okołowszczepowych.

Praca podkreśla także znaczenie programów leczenia podtrzymującego obejmujących kontrolę biofilmu, wczesne wykrywanie powikłań mechanicznych oraz zapobieganie przewlekłym stanom zapalnym wokół implantów. Wnioski te mają szczególne znaczenie u pacjentów użytkujących historyczne systemy implantologiczne pozostające w funkcji przez wiele lat.

8. Poziom dowodów naukowych, ograniczenia i przejrzystość

Publikacja stanowi opis przypadku (case report), a więc reprezentuje niski poziom dowodów naukowych. Jej główną wartością jest udokumentowanie wyjątkowo rzadkiej sytuacji klinicznej oraz przedstawienie hipotez dotyczących możliwych mechanizmów biologicznych. Z tego względu przedstawione obserwacje nie mogą być interpretowane jako dowód istnienia związku przyczynowo-skutkowego.

Najważniejsze ograniczenia wynikają bezpośrednio z charakteru badania. Opis dotyczy jednego pacjenta, bez grupy kontrolnej i bez analiz statystycznych, co uniemożliwia określenie częstości występowania takiego powikłania oraz potwierdzenie związku między przewlekłym drażnieniem mechanicznym, peri-implantitis a rozwojem raka płaskonabłonkowego. Wnioski autorów opierają się na przebiegu klinicznym, badaniu histopatologicznym oraz analizie usuniętego implantu.

W zakresie przejrzystości naukowej autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Nie zgłoszono również żadnego zewnętrznego finansowania badania. W publikacji zaznaczono, że uzyskano świadomą zgodę pacjenta na opublikowanie opisu przypadku zgodnie z obowiązującymi zasadami etycznymi.

9. Najważniejsze informacje o badaniu

• Rodzaj badania: Opis przypadku (Case report).
• Poziom dowodów naukowych:
• Badana populacja: Jeden pacjent z rakiem płaskonabłonkowym rozwijającym się wokół podokostnowego implantu szczęki.
• Liczba pacjentów:
• Okres obserwacji: Implant funkcjonował przez około 20 lat przed rozpoznaniem nowotworu; czas obserwacji po leczeniu nie został określony.
• Główny oceniany parametr: Kliniczna i histopatologiczna analiza rzadkiego przypadku raka płaskonabłonkowego związanego z przewlekłymi powikłaniami implantu podokostnowego.
• Najważniejszy wynik: Autorzy sugerują, że przewlekłe podrażnienie mechaniczne oraz utrzymujące się zapalenie tkanek okołowszczepowych mogły sprzyjać przewlekłemu stanowi zapalnemu, natomiast w tkance nowotworowej nie wykryto obecności tytanu.
• Wniosek naukowy: Przewlekłe zmiany wokół odsłoniętych implantów podokostnowych wymagają dokładnej diagnostyki, a w przypadku nietypowego przebiegu należy uwzględnić nowotwór złośliwy w diagnostyce różnicowej.
• Najważniejsze ograniczenia: Pojedynczy przypadek, brak grupy kontrolnej, brak możliwości wykazania związku przyczynowego oraz ograniczona możliwość uogólnienia wyników.

10. Znaczenie naukowe

Publikacja stanowi cenny wkład do piśmiennictwa z zakresu implantologii, opisując – według autorów – pierwszy udokumentowany przypadek raka płaskonabłonkowego rozwijającego się wokół podokostnowego implantu szczęki. Chociaż jest to zdarzenie wyjątkowo rzadkie, praca poszerza wiedzę na temat późnych powikłań biologicznych związanych z historycznymi systemami implantologicznymi.

Oprócz samego opisu przypadku autorzy podejmują dyskusję dotyczącą możliwej współzależności pomiędzy przewlekłym urazem mechanicznym a utrzymującym się stanem zapalnym tkanek okołowszczepowych. Badania histopatologiczne oraz analizy materiałowe wykonane metodami EDX i SEM dostarczają dodatkowych informacji, które w tym konkretnym przypadku wskazują raczej na dominującą rolę przewlekłego zapalenia niż bezpośredniego działania produktów korozji tytanu. Wniosków tych nie należy jednak odnosić do wszystkich implantów stomatologicznych ani wszystkich przypadków peri-implantitis.

Z perspektywy badań naukowych przedstawiony przypadek wskazuje na potrzebę prowadzenia większych badań obserwacyjnych dotyczących długoterminowych losów implantów podokostnowych oraz lepszego poznania potencjalnych zależności między przewlekłą niestabilnością implantów, peri-implantitis i rozwojem nowotworów jamy ustnej.

11. Wnioski redakcyjne

Przedstawiony opis przypadku dokumentuje wyjątkowo rzadkie wystąpienie raka płaskonabłonkowego wokół wieloletniego podokostnowego implantu szczęki u pacjenta z przewlekłą ruchomością implantu i utrzymującym się zapaleniem tkanek okołowszczepowych. Choć publikacja nie dowodzi istnienia związku przyczynowo-skutkowego, podkreśla znaczenie długoterminowej kontroli klinicznej, regularnej terapii podtrzymującej oraz wnikliwej diagnostyki przewlekłych lub nietypowych zmian tkanek miękkich wokół implantów. Dla implantologów i chirurgów jamy ustnej stanowi przypomnienie, że w przypadku nietypowego przebiegu klinicznego należy rozważyć wykonanie badania histopatologicznego w celu wykluczenia procesu nowotworowego.