Plaveiselcelcarcinoom rond een subperiostaal implantaat in de bovenkaak: de relatie tussen chronische mechanische irritatie en peri-implantitis – Casusbeschrijving

Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35235079/

Plaveiselcelcarcinoom rond een subperiostaal implantaat in de bovenkaak: de relatie tussen chronische mechanische irritatie en peri-implantitis – Casusbeschrijving

1. Wetenschappelijke referentie

• Titel van de studie: Squamous cell carcinoma around a subperiosteal implant in the maxilla and the association of chronic mechanical irritation and peri-implantitis: a case report.
• Auteurs: Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.
• Wetenschappelijk tijdschrift: International Journal of Implant Dentistry.
• Jaar van publicatie:
• DOI:1186/s40729-022-00409-3.

2. Wetenschappelijke achtergrond

Subperiostale implantaten werden oorspronkelijk ontwikkeld als behandelingsoptie voor patiënten met een ernstig geatrofieerde boven- of onderkaak, waarbij onvoldoende botvolume aanwezig was voor de plaatsing van conventionele endossale implantaten. Hoewel botaugmentatie, zygomatische implantaten en digitale implantaatplanning tegenwoordig de voorkeur genieten, functioneren nog steeds veel subperiostale implantaten die tientallen jaren geleden zijn geplaatst. Daarom blijft langdurige klinische opvolging van deze patiënten belangrijk om biologische en mechanische complicaties tijdig te herkennen.

Bekende complicaties van subperiostale implantaten zijn onder meer blootligging van het metalen frame, implantaatmobiliteit, chronische infecties, fistelvorming en progressieve botresorptie. De mogelijke rol van chronische peri-implantaire ontsteking en aanhoudende mechanische irritatie bij het ontstaan van een mondholtecarcinoom is daarentegen slechts zelden beschreven. In deze casus wordt een plaveiselcelcarcinoom beschreven dat zich ontwikkelde rond een subperiostaal implantaat in de bovenkaak na jaren van implantaatmobiliteit en chronische peri-implantitis. Daarmee levert de studie een waardevolle bijdrage aan de kennis over zeldzame langetermijncomplicaties binnen de orale implantologie.

3. Doel van de studie

Het doel van deze casusbeschrijving was het documenteren van een uitzonderlijk geval van een plaveiselcelcarcinoom dat ontstond rond een subperiostaal implantaat in de bovenkaak dat ongeveer twintig jaar had gefunctioneerd. De auteurs wilden onderzoeken of chronische mechanische irritatie als gevolg van toenemende implantaatmobiliteit en langdurige peri-implantitis mogelijk hebben bijgedragen als respectievelijk fysieke en biologische factoren bij de carcinogenese. Daarnaast werd de casus besproken in het licht van het ontbreken van klassieke risicofactoren voor mondkanker, zoals roken en alcoholgebruik.

4. Methodologie

Deze publicatie betreft een casusbeschrijving (case report), een studiedesign met een laag niveau van wetenschappelijk bewijs, maar een hoge waarde voor het beschrijven van uitzonderlijke klinische situaties. De auteurs beschrijven het diagnostische traject en de behandeling van een 74-jarige patiënt bij wie ongeveer twintig jaar eerder een subperiostaal implantaat in de bovenkaak was geplaatst voor de prothetische rehabilitatie van een ernstig geatrofieerde maxilla.

De diagnostische evaluatie bestond uit een uitgebreid klinisch onderzoek, een panoramische röntgenopname, computertomografie (CT) en een incisiebiopsie van de palatinale laesie. Nadat de diagnose plaveiselcelcarcinoom was bevestigd, onderging de patiënt neoadjuvante chemotherapie, gevolgd door een bilaterale halsklierdissectie en een partiële maxillectomie met verwijdering van het implantaat. Het geëxplanteerde implantaat werd vervolgens onderzocht met energie-dispersieve röntgenspectroscopie (EDX) om de materiaalsamenstelling vast te stellen en met scanning-elektronenmicroscopie (SEM) om eventuele oppervlaktedefecten te beoordelen. Vanwege het beschrijvende karakter van de studie werden geen controlegroep of statistische vergelijkingen opgenomen.

5. Belangrijkste resultaten

Bij het klinisch onderzoek werd een uitgesproken mobiliteit van het subperiostale implantaat vastgesteld, gecombineerd met een geïndureerde ulceratie van het palatum, een oro-palatinale fistel en blootligging van het metalen frame. Beeldvormend onderzoek toonde een uitgebreide botresorptie rond het implantaat, een vrijwel volledig losgeraakte retentieschroef en bilaterale maxillaire sinusitis. Histopathologisch onderzoek van de biopsie bevestigde de diagnose plaveiselcelcarcinoom (cT4aN2cM0).

Na neoadjuvante chemotherapie onderging de patiënt een bilaterale halsklierdissectie, een partiële maxillectomie en volledige verwijdering van het implantaat. Het definitieve histologische onderzoek toonde een goed gedifferentieerd, sterk verhoornd plaveiselcelcarcinoom met uitgebreide infiltratie van zowel de weke delen als het bot. Analyse van het verwijderde implantaat liet aanzienlijke hoeveelheden plaque en tandsteen zien op het botcontactoppervlak. Uit de EDX-analyse bleek dat het implantaat uit zuiver titanium was vervaardigd, terwijl in het verwijderde tumorweefsel geen titanium werd aangetoond. De SEM-analyse liet daarentegen enkele microscheurtjes zien die pasten bij plaatselijke putcorrosie (pitting corrosion). Op basis van deze bevindingen achten de auteurs chronische ontsteking en langdurige mechanische irritatie waarschijnlijk belangrijkere verklaringen dan een rechtstreeks carcinogeen effect van titanium in deze specifieke casus.

6. Klinische analyse

Deze casus beschrijft een uitzonderlijke klinische situatie waarin verschillende langdurige implantaatgerelateerde complicaties mogelijk samen een biologisch milieu hebben gecreëerd dat de ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom heeft bevorderd. De auteurs benadrukken echter nadrukkelijk dat geen causaal verband tussen het subperiostale implantaat en het ontstaan van de maligniteit kan worden vastgesteld. Zij stellen eerder de hypothese dat chronische mechanische belasting en aanhoudende peri-implantitis gezamenlijk een langdurige ontstekingsreactie hebben onderhouden die mogelijk een rol heeft gespeeld bij de carcinogenese.

Het klinische verloop ondersteunt deze interpretatie. Kort na plaatsing van het implantaat ging één van de twee retentieschroeven verloren, waardoor de stabiliteit van het implantaat blijvend werd aangetast. In de daaropvolgende jaren nam de mobiliteit geleidelijk toe, waardoor het metalen frame herhaaldelijk in contact kwam met het palatinale slijmvlies. Tegelijkertijd ontwikkelden zich een chronische fistel, blootligging van het implantaat en een langdurige peri-implantitis zonder regelmatig onderhoud. Volgens de auteurs kan deze combinatie van voortdurende mechanische belasting en chronische ontsteking hebben bijgedragen aan een omgeving waarin kwaadaardige veranderingen konden ontstaan.

De analyse van het verwijderde implantaat levert aanvullende klinische informatie op. De aanzienlijke ophoping van plaque en tandsteen wijst op een langdurige bacteriële kolonisatie die past bij chronische peri-implantitis. Hoewel de SEM-analyse tekenen van lokale corrosie liet zien, werd met EDX geen titanium in het tumorweefsel aangetoond. Daarom concluderen de auteurs dat in deze casus ontstekingsprocessen en mechanische irritatie waarschijnlijk een grotere rol speelden dan een eventueel direct effect van titaniumdeeltjes.

Voor de klinische praktijk binnen de implantologie en de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie onderstreept deze casus dat persisterende implantaatmobiliteit, chronische fistelvorming, blootliggend implantaatmateriaal of niet-genezende peri-implantaire ulceraties niet uitsluitend als mechanische complicaties mogen worden beschouwd. Wanneer dergelijke afwijkingen aanhouden of een atypisch verloop vertonen, is een uitgebreide diagnostische evaluatie, inclusief een biopsie indien klinisch geïndiceerd, aangewezen om een maligniteit uit te sluiten. Hoewel deze situatie uiterst zeldzaam is, benadrukt de casus het belang van langdurige follow-up bij patiënten met oudere subperiostale implantaten.

7. Klinische toepassingen

Hoewel deze publicatie is gebaseerd op één enkele klinische casus, biedt zij verschillende waardevolle inzichten voor implantologen, kaakchirurgen en tandartsen die verantwoordelijk zijn voor de langdurige opvolging van complexe implantaatgedragen rehabilitaties.

Allereerst benadrukt de studie het belang van levenslange nazorg bij patiënten met nog functionerende subperiostale implantaten, vooral wanneer deze vele jaren geleden zijn geplaatst. Mechanische complicaties zoals implantaatmobiliteit, blootligging van het metalen frame of verlies van retentie mogen niet uitsluitend als prothetische problemen worden beschouwd, omdat zij kunnen samengaan met chronische biologische complicaties die tijdig moeten worden herkend en behandeld.

Daarnaast laat deze casus zien dat persisterende peri-implantitis in combinatie met chronische ulceraties, fistelvorming of blootliggende implantaatonderdelen een grondige diagnostische evaluatie vereist. Wanneer dergelijke afwijkingen ondanks een passende behandeling blijven bestaan of een atypisch klinisch beeld vertonen, kan een histopathologisch onderzoek door middel van een biopsie aangewezen zijn om een maligniteit uit te sluiten. De auteurs concluderen echter niet dat er een causaal verband bestaat tussen peri-implantitis en mondkanker, maar benadrukken wel dat dergelijke aandoeningen deel moeten uitmaken van de differentiële diagnose bij aanhoudende peri-implantaire laesies.

Tot slot onderstreept de studie het belang van gestructureerde onderhoudsprogramma’s, gericht op biofilmcontrole, vroege detectie van mechanische defecten en preventie van chronische peri-implantaire ontsteking. Deze aanbevelingen zijn vooral relevant voor patiënten met oudere implantaatsystemen die na tientallen jaren nog steeds klinisch functioneren.

8. Evidentieniveau, beperkingen en transparantie

Deze publicatie betreft een casusbeschrijving (case report) en vertegenwoordigt daarmee een laag niveau van wetenschappelijk bewijs. De belangrijkste waarde van de studie ligt in het beschrijven van een uiterst zeldzame klinische situatie en het formuleren van hypothesen over de mogelijke onderliggende biologische mechanismen. De resultaten moeten daarom worden beschouwd als beschrijvende observaties en niet als bewijs voor een oorzakelijk verband.

De belangrijkste beperkingen vloeien rechtstreeks voort uit het onderzoeksdesign. De studie beschrijft slechts één patiënt, zonder controlegroep of statistische analyse. Hierdoor kan noch de werkelijke frequentie van deze complicatie worden vastgesteld, noch een causaal verband tussen chronische mechanische irritatie, peri-implantitis en het ontstaan van plaveiselcelcarcinoom worden aangetoond. De interpretaties van de auteurs zijn gebaseerd op het klinische verloop, de histopathologische bevindingen en de materiaalanalyses van het verwijderde implantaat.

Wat de wetenschappelijke transparantie betreft, verklaren de auteurs geen belangenconflicten te hebben. Er wordt geen specifieke externe financiering voor het onderzoek vermeld en de patiënt heeft toestemming gegeven voor publicatie, overeenkomstig de ethische verklaring in het artikel.

9. Belangrijkste punten van de studie

• Studietype: Casusbeschrijving (Case report).
• Evidentieniveau:
• Onderzoekspopulatie: Eén patiënt met een plaveiselcelcarcinoom rond een subperiostaal implantaat in de bovenkaak.
• Aantal patiënten:
• Follow-up: Het implantaat functioneerde ongeveer 20 jaar vóór de diagnose; de duur van de postoperatieve follow-up wordt in het artikel niet vermeld.
• Primair onderzocht eindpunt: Klinische en histopathologische evaluatie van een zeldzaam plaveiselcelcarcinoom geassocieerd met langdurige complicaties van een subperiostaal implantaat.
• Belangrijkste resultaat: De auteurs veronderstellen dat chronische mechanische irritatie en persisterende peri-implantitis hebben bijgedragen aan een langdurige ontstekingsreactie, terwijl in het tumorweefsel geen titanium werd aangetoond.
• Wetenschappelijke conclusie: Aanhoudende peri-implantaire laesies rond blootliggende subperiostale implantaten verdienen een grondige diagnostische evaluatie; bij atypische afwijkingen moet ook een maligniteit in de differentiële diagnose worden overwogen.
• Belangrijkste beperkingen: Enkelvoudige casus, geen controlegroep, geen mogelijkheid om causaliteit aan te tonen en beperkte generaliseerbaarheid van de bevindingen.

10. Wetenschappelijke betekenis

Deze studie levert een waardevolle bijdrage aan de implantologische literatuur door te beschrijven wat volgens de auteurs het eerste gerapporteerde geval is van een plaveiselcelcarcinoom dat ontstond rond een subperiostaal implantaat in de bovenkaak. Hoewel het om een uitzonderlijk zeldzame gebeurtenis gaat, vergroot deze publicatie het inzicht in mogelijke biologische langetermijncomplicaties van historische implantaatsystemen.

Naast de beschrijving van de casus stimuleert de studie een wetenschappelijke discussie over de mogelijke interactie tussen chronische mechanische belasting en aanhoudende peri-implantaire ontsteking. De histopathologische bevindingen, gecombineerd met de EDX- en SEM-analyses van het verwijderde implantaat, ondersteunen de hypothese dat ontstekingsprocessen in deze specifieke casus waarschijnlijk belangrijker waren dan een direct effect van titaniumdeeltjes. Deze interpretatie mag echter niet worden geëxtrapoleerd naar alle tandheelkundige implantaten of alle gevallen van peri-implantitis.

Vanuit wetenschappelijk oogpunt benadrukt deze casus de noodzaak van aanvullende observationele studies om de langetermijnuitkomsten van subperiostale implantaten beter te begrijpen en de mogelijke relatie tussen chronische implantaatinstabiliteit, peri-implantitis en orale carcinogenese verder te onderzoeken.

11. Redactionele conclusie

Deze casusbeschrijving documenteert een uitzonderlijk zeldzame ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom rond een langdurig functionerend subperiostaal implantaat in de bovenkaak, in combinatie met chronische implantaatmobiliteit en persisterende peri-implantitis. Hoewel uit deze observatie geen causaal verband kan worden afgeleid, onderstreept de studie het belang van langdurige klinische opvolging, zorgvuldig peri-implantair onderhoud en een grondige diagnostische evaluatie van chronische of atypische peri-implantaire weke-delenlaesies. Voor implantologen en mond-, kaak- en aangezichtschirurgen vormt dit rapport een belangrijke herinnering om bij een ongebruikelijk klinisch verloop tijdig een histopathologisch onderzoek te overwegen.