Carcinom cu celule scuamoase în jurul unui implant subperiostal maxilar: asocierea dintre iritația mecanică cronică și periimplantită – Prezentare de caz

Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35235079/

Carcinom cu celule scuamoase în jurul unui implant subperiostal maxilar: asocierea dintre iritația mecanică cronică și periimplantită – Prezentare de caz

1. Referință științifică

• Titlul studiului: Squamous cell carcinoma around a subperiosteal implant in the maxilla and the association of chronic mechanical irritation and peri-implantitis: a case report.
• Autori: Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.
• Revista științifică: International Journal of Implant Dentistry.
• Anul publicării:
• DOI:1186/s40729-022-00409-3.

2. Context științific

Implanturile subperiostale au fost dezvoltate ca o soluție terapeutică pentru pacienții cu atrofie severă a maxilarului sau mandibulei, la care volumul osos disponibil nu permitea inserarea implanturilor endoosoase convenționale. Deși evoluția tehnicilor de augmentare osoasă, apariția implanturilor zigomatice și utilizarea planificării digitale au redus considerabil indicațiile acestor implanturi, numeroși pacienți continuă să beneficieze de dispozitive subperiostale inserate cu zeci de ani în urmă. Din acest motiv, monitorizarea clinică pe termen lung rămâne esențială pentru identificarea complicațiilor biologice și mecanice.

Complicațiile raportate cel mai frecvent includ expunerea cadrului metalic, mobilitatea implantului, infecțiile cronice, formarea fistulelor și resorbția osoasă progresivă. În schimb, posibilitatea ca inflamația periimplantară persistentă și iritația mecanică cronică să contribuie la dezvoltarea unui carcinom oral este descrisă doar în cazuri excepționale. Studiul de față prezintă tocmai o astfel de situație, descriind apariția unui carcinom cu celule scuamoase în vecinătatea unui implant subperiostal maxilar după ani de instabilitate mecanică și periimplantită cronică. Lucrarea aduce astfel informații noi privind o complicație biologică extrem de rară în implantologia orală.

3. Obiectivul studiului

Scopul acestui raport de caz a fost prezentarea unui episod rar de carcinom cu celule scuamoase apărut în jurul unui implant subperiostal maxilar aflat în funcțiune timp de aproximativ douăzeci de ani. Autorii și-au propus să analizeze rolul potențial al iritației mecanice cronice cauzate de mobilitatea progresivă a implantului și al periimplantitei persistente ca factori fizici și biologici implicați în carcinogeneză. De asemenea, cazul este discutat în contextul absenței principalilor factori clasici de risc pentru cancerul oral, precum fumatul și consumul de alcool.

4. Metodologie

Această publicație reprezintă un raport de caz clinic (case report), un tip de studiu cu un nivel redus de evidență științifică, dar deosebit de valoros pentru documentarea unor situații clinice excepționale. Articolul descrie investigațiile diagnostice și tratamentul unui pacient în vârstă de 74 de ani, purtător al unui implant subperiostal maxilar inserat cu aproximativ douăzeci de ani înainte pentru reabilitarea protetică a unui maxilar cu atrofie osoasă severă.

Protocolul diagnostic a inclus examen clinic complet, radiografie panoramică, tomografie computerizată (CT) și biopsie incizională a leziunii palatine. După confirmarea histopatologică a carcinomului cu celule scuamoase, pacientul a fost tratat prin chimioterapie neoadjuvantă, urmată de disecție cervicală bilaterală și maxilectomie parțială cu îndepărtarea completă a implantului. Implantul explantat a fost ulterior analizat prin spectroscopie cu raze X cu dispersie de energie (EDX) pentru determinarea compoziției sale și prin microscopie electronică de baleiaj (SEM) pentru evaluarea modificărilor de suprafață. Având în vedere caracterul descriptiv al studiului, nu au fost incluse un grup de control sau analize statistice comparative.

5. Rezultatele principale

Examinarea clinică a evidențiat o mobilitate accentuată a implantului subperiostal, asociată cu un ulcer palatinal indurat, o fistulă oro-palatină și expunerea cadrului metalic al implantului. Investigațiile imagistice au evidențiat o resorbție osoasă importantă în jurul implantului, slăbirea aproape completă a unuia dintre șuruburile de retenție și o sinuzită maxilară bilaterală. Examenul histopatologic al biopsiei a confirmat diagnosticul de carcinom cu celule scuamoase (cT4aN2cM0).

După administrarea chimioterapiei neoadjuvante, pacientul a fost tratat prin disecție cervicală bilaterală, rezecție parțială a maxilarului și îndepărtarea completă a implantului. Examinarea histologică definitivă a evidențiat un carcinom cu celule scuamoase bine diferențiat, intens keratinizat, cu invazie extinsă în țesuturile moi și în os. Analiza implantului explantat a arătat depuneri importante de placă bacteriană și tartru pe suprafața aflată în contact cu osul. Analiza EDX a confirmat că implantul era realizat din titan pur, însă în specimenul tumoral rezecat nu a fost detectată prezența titanului. În schimb, microscopia electronică de baleiaj a evidențiat microfisuri compatibile cu un proces de coroziune localizată (pitting corrosion). Pe baza acestor observații, autorii consideră că inflamația cronică și iritația mecanică persistentă reprezintă explicații mai plauzibile decât un posibil efect direct al particulelor de titan în acest caz particular.

6. Analiză clinică

Acest raport de caz descrie o situație clinică excepțională în care mai multe complicații implantare apărute pe termen lung par să fi creat un mediu biologic favorabil dezvoltării unui carcinom cu celule scuamoase. Cu toate acestea, autorii subliniază în mod clar că nu poate fi stabilită o relație de cauzalitate între implantul subperiostal și apariția tumorii. Ei formulează ipoteza că asocierea dintre iritația mecanică cronică și periimplantita persistentă ar fi putut contribui la menținerea unui proces inflamator de lungă durată, posibil implicat în carcinogeneză.

Evoluția clinică susține această interpretare. La scurt timp după inserarea implantului, unul dintre cele două șuruburi de retenție s-a desprins, afectând stabilitatea dispozitivului. În anii următori, mobilitatea implantului s-a accentuat progresiv, determinând contactul repetat dintre cadrul metalic și mucoasa palatină. În paralel au apărut o fistulă cronică, expunerea implantului și o periimplantită care a evoluat timp îndelungat fără un program regulat de întreținere. În opinia autorilor, această combinație de traumatism mecanic continuu și inflamație cronică ar fi putut favoriza apariția unui microambient biologic propice dezvoltării unei tumori maligne.

Analiza implantului îndepărtat oferă informații suplimentare relevante. Depunerile abundente de placă bacteriană și tartru indică o colonizare bacteriană cronică, compatibilă cu o periimplantită de lungă durată. Deși examinarea SEM a evidențiat microfisuri sugestive pentru coroziune localizată, analiza EDX nu a identificat titan în țesutul tumoral. Din acest motiv, autorii apreciază că, în acest caz, procesele inflamatorii și iritația mecanică au avut probabil o importanță mai mare decât un eventual efect carcinogen direct al titanului.

Din perspectiva practicii clinice în implantologie și chirurgie oro-maxilo-facială, acest raport reamintește că mobilitatea persistentă a implantului, expunerea prelungită a componentelor metalice, fistulele cronice sau ulcerațiile periimplantare care nu se vindecă nu trebuie considerate exclusiv complicații mecanice. Atunci când aceste leziuni persistă sau prezintă un aspect clinic atipic, este recomandată o investigație diagnostică completă, incluzând biopsia atunci când este indicată, pentru excluderea unei patologii maligne. Deși extrem de rară, această observație evidențiază importanța monitorizării pe termen lung a pacienților purtători de implanturi subperiostale vechi.

7. Aplicații clinice

Deși acest studiu se bazează pe observația unui singur pacient, el oferă mai multe concluzii relevante pentru medicii implantologi, chirurgii oro-maxilo-faciali și stomatologii implicați în monitorizarea pe termen lung a reabilitărilor implanto-protetice complexe.

În primul rând, lucrarea evidențiază importanța unei monitorizări clinice continue a pacienților purtători de implanturi subperiostale încă funcționale, în special atunci când acestea au fost inserate cu multe decenii în urmă. Complicațiile mecanice, precum mobilitatea implantului, expunerea cadrului metalic sau pierderea stabilității protetice, nu trebuie considerate exclusiv probleme protetice, deoarece pot fi asociate cu complicații biologice cronice care necesită diagnostic și tratament precoce.

Raportul subliniază, de asemenea, că periimplantita persistentă însoțită de ulcerații cronice, fistule sau expunerea componentelor implantare impune o evaluare clinică atentă. Dacă aceste leziuni nu se remit în urma tratamentului convențional sau prezintă caracteristici clinice neobișnuite, trebuie luată în considerare efectuarea unei biopsii pentru excluderea unei tumori maligne. Autorii nu afirmă însă existența unei relații cauzale între periimplantită și cancerul oral, ci recomandă includerea acestei posibilități în diagnosticul diferențial al leziunilor periimplantare persistente.

În cele din urmă, studiul evidențiază importanța programelor de întreținere implantară, orientate către controlul biofilmului, identificarea precoce a complicațiilor mecanice și prevenirea inflamației cronice a țesuturilor periimplantare. Aceste recomandări sunt deosebit de relevante pentru pacienții reabilitați cu sisteme implantare istorice care continuă să funcționeze după mulți ani de utilizare clinică.

8. Nivelul dovezilor, limitări și transparență

Această publicație este un raport de caz (case report) și reprezintă un nivel scăzut de evidență științifică. Principala sa contribuție constă în documentarea unei prezentări clinice extrem de rare și în formularea unor ipoteze privind mecanismele biologice potențial implicate. În consecință, rezultatele trebuie interpretate ca observații clinice și nu ca dovada unei relații cauzale.

Principalele limitări derivă direct din designul studiului. Lucrarea descrie un singur pacient, fără grup de control și fără analiză statistică, ceea ce face imposibilă estimarea frecvenței acestei complicații sau confirmarea unei asocieri între iritația mecanică cronică, periimplantită și apariția carcinomului cu celule scuamoase. Interpretările autorilor se bazează pe evoluția clinică, examenul histopatologic și analiza implantului explantat.

În ceea ce privește transparența științifică, autorii declară absența conflictelor de interese. Studiul nu a beneficiat de finanțare specifică, iar consimțământul informat al pacientului pentru publicarea cazului a fost obținut, conform declarațiilor etice incluse în articol.

9. Punctele-cheie ale studiului

• Tipul studiului: Raport de caz (Case report).
• Nivelul dovezilor: Scăzut.
• Populația studiată: Un pacient cu carcinom cu celule scuamoase dezvoltat în jurul unui implant subperiostal maxilar.
• Numărul de pacienți:
• Perioada de urmărire: Implantul a rămas funcțional aproximativ 20 de ani înaintea diagnosticului; durata urmăririi postoperatorii nu este precizată în articol.
• Obiectivul principal evaluat: Analiza clinică și histopatologică a unui caz rar de carcinom cu celule scuamoase asociat complicațiilor cronice ale unui implant subperiostal.
• Rezultatul principal: Autorii sugerează că iritația mecanică cronică și periimplantita persistentă ar fi putut contribui la menținerea unui proces inflamator de lungă durată, în timp ce titanul nu a fost identificat în țesutul tumoral rezecat.
• Concluzia științifică: Leziunile periimplantare persistente asociate implanturilor subperiostale expuse necesită o investigație atentă, iar în cazul modificărilor atipice trebuie luată în considerare și posibilitatea unei tumori maligne în diagnosticul diferențial.
• Principalele limitări: Raport bazat pe un singur caz, lipsa unui grup de control, imposibilitatea demonstrării unei relații cauzale și generalizarea limitată a rezultatelor.

10. Impactul științific

Acest studiu îmbogățește literatura de specialitate în implantologie prin descrierea a ceea ce autorii consideră a fi primul caz raportat de carcinom cu celule scuamoase dezvoltat în jurul unui implant subperiostal maxilar. Deși este vorba despre un eveniment excepțional de rar, publicația aduce informații valoroase privind posibilele complicații biologice tardive asociate sistemelor implantare istorice.

Dincolo de prezentarea cazului clinic, studiul stimulează reflecția asupra interacțiunii dintre traumatismul mecanic cronic și inflamația periimplantară persistentă. Examinările histopatologice, împreună cu analizele EDX și SEM ale implantului explantat, susțin ipoteza că, în acest caz particular, procesele inflamatorii au avut un rol mai important decât un posibil efect direct al titanului. Totuși, aceste concluzii nu pot fi extrapolate la toate implanturile dentare sau la toate cazurile de periimplantită.

Din perspectiva cercetării, acest raport evidențiază necesitatea unor studii observaționale mai ample privind evoluția pe termen lung a implanturilor subperiostale și posibila relație dintre instabilitatea implantară cronică, periimplantită și carcinogeneza orală.

11. Concluzie editorială

Acest raport de caz descrie o manifestare extrem de rară a unui carcinom cu celule scuamoase dezvoltat în jurul unui implant subperiostal maxilar funcțional de lungă durată, într-un context de mobilitate implantară cronică și periimplantită persistentă. Deși studiul nu demonstrează o relație cauzală, el subliniază importanța monitorizării clinice pe termen lung, a terapiei de întreținere periimplantară și a evaluării atente a leziunilor cronice sau atipice ale țesuturilor moi periimplantare. Pentru implantologi și chirurgii oro-maxilo-faciali, această publicație reprezintă un semnal privind necesitatea efectuării unei biopsii și a unui examen histopatologic atunci când evoluția clinică este neobișnuită sau nu răspunde la tratamentul convențional.