Carcinoma de células escamosas ao redor de um implante subperiosteal na maxila: associação entre irritação mecânica crônica e peri-implantite – Relato de caso

Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35235079/

Carcinoma de células escamosas ao redor de um implante subperiosteal na maxila: associação entre irritação mecânica crônica e peri-implantite – Relato de caso

1. Referência científica

• Título do estudo: Squamous cell carcinoma around a subperiosteal implant in the maxilla and the association of chronic mechanical irritation and peri-implantitis: a case report.
• Autores: Takuma Watanabe, Dai Kawahara, Ryo Inoue, Tomoki Kato, Noboru Ishihara, Hidemichi Kamiya, Kazuhisa Bessho.
• Revista científica: International Journal of Implant Dentistry.
• Ano de publicação:
• DOI:1186/s40729-022-00409-3.

2. Contexto científico

Os implantes subperiosteais foram desenvolvidos como uma alternativa para a reabilitação de pacientes com atrofia severa da maxila ou da mandíbula, quando o volume ósseo disponível era insuficiente para a instalação de implantes endósseos convencionais. Embora os avanços na regeneração óssea, nos implantes zigomáticos e no planejamento digital tenham reduzido significativamente a utilização desses dispositivos, muitos pacientes ainda permanecem reabilitados com implantes subperiosteais instalados há várias décadas. Por esse motivo, o acompanhamento clínico de longo prazo continua sendo fundamental para a identificação de complicações mecânicas e biológicas.

Entre as complicações mais frequentemente descritas estão a exposição da estrutura metálica, a mobilidade do implante, infecções crônicas, formação de fístulas e reabsorção óssea progressiva. A possibilidade de que uma inflamação peri-implantar persistente associada à irritação mecânica crônica possa contribuir para o desenvolvimento de um carcinoma oral permanece, entretanto, um evento extremamente raro. Este relato descreve precisamente essa situação, apresentando um caso de carcinoma de células escamosas desenvolvido ao redor de um implante subperiosteal na maxila após anos de instabilidade mecânica e peri-implantite crônica. O estudo amplia o conhecimento sobre uma complicação biológica incomum observada em reabilitações implantossuportadas de longa duração.

3. Objetivo do estudo

O objetivo deste relato de caso foi descrever uma ocorrência rara de carcinoma de células escamosas desenvolvido ao redor de um implante subperiosteal na maxila que permaneceu em função por aproximadamente vinte anos. Os autores procuraram analisar o possível papel da irritação mecânica crônica decorrente da mobilidade progressiva do implante e da peri-implantite persistente como fatores físicos e biológicos potencialmente envolvidos na carcinogênese. O caso também foi discutido considerando a ausência dos principais fatores de risco clássicos para o câncer oral, como tabagismo e consumo de álcool.

4. Metodologia

Esta publicação corresponde a um relato de caso clínico (case report), um desenho de estudo que representa um baixo nível de evidência científica, mas que possui grande importância para a documentação de apresentações clínicas raras. O artigo descreve a avaliação diagnóstica e o tratamento de um paciente de 74 anos portador de um implante subperiosteal na maxila, instalado aproximadamente vinte anos antes para a reabilitação protética de uma maxila com atrofia óssea severa.

A investigação incluiu exame clínico detalhado, radiografia panorâmica, tomografia computadorizada (TC) e biópsia incisional da lesão palatina. Após a confirmação histopatológica do carcinoma de células escamosas, o paciente foi submetido à quimioterapia neoadjuvante, seguida de esvaziamento cervical bilateral e maxilectomia parcial com remoção completa do implante. O implante removido foi posteriormente analisado por espectroscopia de raios X por dispersão de energia (EDX) para determinar sua composição química e por microscopia eletrônica de varredura (MEV/SEM) para avaliar possíveis alterações em sua superfície. Em virtude do caráter descritivo do estudo, não houve grupo controle nem análises estatísticas comparativas.

5. Principais resultados

O exame clínico revelou acentuada mobilidade do implante subperiosteal, associada a uma úlcera palatina endurecida, fístula oropalatina e exposição da estrutura metálica. Os exames de imagem demonstraram extensa reabsorção óssea ao redor do implante, afrouxamento quase completo de um dos parafusos de retenção e sinusite maxilar bilateral. A análise histopatológica da biópsia confirmou o diagnóstico de carcinoma de células escamosas (cT4aN2cM0).

Após a quimioterapia neoadjuvante, o paciente foi tratado com esvaziamento cervical bilateral, ressecção parcial da maxila e remoção do implante. O exame histológico definitivo demonstrou um carcinoma de células escamosas bem diferenciado, intensamente queratinizado e com ampla infiltração dos tecidos moles e do osso. A avaliação do implante explantado revelou grande acúmulo de placa bacteriana e cálculo na superfície em contato com o osso. A análise por EDX confirmou que o dispositivo era constituído de titânio puro, porém não identificou titânio no tecido tumoral ressecado. Já a microscopia eletrônica evidenciou microfissuras compatíveis com corrosão localizada (pitting corrosion). Com base nesses achados, os autores consideram que a inflamação crônica e a irritação mecânica persistente constituem explicações mais plausíveis para este caso do que um possível efeito direto das partículas de titânio.

6. Análise clínica

Este relato descreve uma situação clínica extremamente rara na qual diferentes complicações implantares de longa duração parecem ter criado um ambiente biológico favorável ao desenvolvimento de um carcinoma de células escamosas. Os autores deixam claro que não é possível estabelecer uma relação causal entre o implante subperiosteal e o aparecimento do tumor. Em vez disso, propõem que a combinação entre irritação mecânica crônica e peri-implantite persistente possa ter contribuído para a manutenção de um processo inflamatório prolongado potencialmente relacionado à carcinogênese.

A evolução clínica reforça essa hipótese. Pouco tempo após a instalação do implante, um dos dois parafusos de retenção foi perdido, comprometendo a estabilidade do sistema. Ao longo dos anos, a mobilidade aumentou progressivamente, permitindo o contato repetitivo entre a estrutura metálica e os tecidos palatinos. Paralelamente, desenvolveram-se uma fístula crônica, exposição da armação metálica e uma peri-implantite que permaneceu sem acompanhamento regular durante vários anos. Segundo os autores, essa associação entre trauma mecânico contínuo e inflamação crônica pode ter favorecido um microambiente propício ao desenvolvimento tumoral.

A análise do implante removido acrescenta informações relevantes. O acúmulo expressivo de placa e cálculo demonstra a presença de colonização bacteriana persistente, compatível com uma peri-implantite crônica. Embora a microscopia eletrônica tenha identificado microfissuras sugestivas de corrosão localizada, a ausência de titânio no tecido tumoral observada pela análise EDX levou os autores a considerar que, neste caso específico, os mecanismos inflamatórios e a irritação mecânica provavelmente desempenharam um papel mais importante do que uma possível ação direta do titânio.

Sob a perspectiva clínica, este trabalho reforça que mobilidade persistente do implante, exposição prolongada da estrutura metálica, fístulas crônicas ou ulcerações peri-implantares que não cicatrizam não devem ser interpretadas apenas como complicações mecânicas. Quando essas alterações persistem ou apresentam características incomuns, recomenda-se uma investigação diagnóstica completa, incluindo biópsia quando clinicamente indicada, para excluir a possibilidade de uma neoplasia maligna. Embora extremamente rara, esta observação destaca a importância do acompanhamento prolongado de pacientes portadores de implantes subperiosteais antigos.

7. Aplicações clínicas

Embora este estudo se baseie em apenas um caso clínico, ele oferece ensinamentos relevantes para implantodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais e demais profissionais envolvidos no acompanhamento de longo prazo de reabilitações implantossuportadas complexas.

Em primeiro lugar, o trabalho reforça a importância de um acompanhamento contínuo dos pacientes portadores de implantes subperiosteais ainda em função, sobretudo daqueles instalados há várias décadas. Complicações mecânicas, como mobilidade do implante, exposição da estrutura metálica ou perda de estabilidade protética, não devem ser interpretadas apenas como problemas protéticos, pois podem coexistir com complicações biológicas crônicas que exigem diagnóstico e tratamento precoces.

O relato também evidencia que uma peri-implantite persistente associada a ulcerações crônicas, fístulas ou exposição do implante requer uma avaliação clínica cuidadosa. Quando essas lesões não respondem ao tratamento convencional ou apresentam características atípicas, deve-se considerar a realização de uma biópsia para excluir uma neoplasia maligna. Entretanto, os autores não estabelecem uma relação causal entre peri-implantite e carcinoma oral; eles apenas ressaltam a necessidade de incluir essa possibilidade no diagnóstico diferencial diante de lesões peri-implantares persistentes e incomuns.

Por fim, o estudo reforça a importância dos programas de manutenção implantar, voltados para o controle do biofilme, a identificação precoce de falhas mecânicas e a prevenção da inflamação crônica dos tecidos peri-implantares. Essas recomendações são particularmente relevantes para pacientes reabilitados com sistemas implantários históricos que permanecem em função após muitos anos de uso clínico.

8. Nível de evidência, limitações e transparência

Esta publicação corresponde a um relato de caso (case report), representando um baixo nível de evidência científica. Sua principal contribuição consiste em documentar uma apresentação clínica extremamente rara e levantar hipóteses sobre os possíveis mecanismos envolvidos. Portanto, os resultados devem ser interpretados como observações clínicas e não como demonstração de uma relação causal.

As principais limitações decorrem diretamente do desenho do estudo. Trata-se da descrição de apenas um paciente, sem grupo de comparação ou análise estatística, impossibilitando estimar a frequência dessa complicação ou confirmar uma associação entre irritação mecânica crônica, peri-implantite e desenvolvimento de carcinoma de células escamosas. As hipóteses apresentadas baseiam-se na evolução clínica, nos achados histopatológicos e nas análises do implante removido.

Quanto à transparência científica, os autores declaram não possuir conflitos de interesse. O estudo não recebeu financiamento específico, e o consentimento do paciente para publicação foi obtido de acordo com os princípios éticos descritos no artigo.

9. Principais pontos do estudo

• Tipo de estudo: Relato de caso (Case report).
• Nível de evidência:
• População estudada: Um paciente com carcinoma de células escamosas desenvolvido ao redor de um implante subperiosteal na maxila.
• Número de pacientes:
• Tempo de acompanhamento: O implante permaneceu em função por aproximadamente 20 anos antes do diagnóstico; a duração do seguimento pós-operatório não é especificada no artigo.
• Desfecho principal avaliado: Avaliação clínica e histopatológica de um raro carcinoma de células escamosas associado a complicações crônicas de um implante subperiosteal.
• Principal resultado: Os autores sugerem que a irritação mecânica crônica e a peri-implantite persistente podem ter contribuído para a manutenção de um processo inflamatório prolongado, enquanto não foi identificado titânio no tecido tumoral ressecado.
• Conclusão científica: Lesões peri-implantares persistentes associadas a implantes subperiosteais expostos devem ser cuidadosamente investigadas e, diante de alterações atípicas, a possibilidade de neoplasia maligna deve ser considerada no diagnóstico diferencial.
• Principais limitações: Caso clínico único, ausência de grupo controle, impossibilidade de estabelecer relação causal e limitada possibilidade de generalização dos resultados.

10. Impacto científico

Este trabalho amplia a literatura científica em Implantodontia ao documentar o que os autores descrevem como o primeiro caso publicado de carcinoma de células escamosas associado a um implante subperiosteal na maxila. Apesar de sua raridade, o relato acrescenta informações importantes sobre possíveis complicações biológicas tardias relacionadas a sistemas implantários históricos.

Além da descrição clínica, o estudo estimula uma reflexão sobre a interação entre trauma mecânico crônico e inflamação peri-implantar persistente. As análises histopatológicas, complementadas pela caracterização do implante por EDX e microscopia eletrônica de varredura, enriquecem a interpretação biológica do caso e sugerem que, nesta observação específica, os processos inflamatórios tiveram maior relevância do que um possível efeito direto do titânio. Contudo, essas conclusões não devem ser extrapoladas para todos os implantes dentários nem para todos os casos de peri-implantite.

Sob a perspectiva da pesquisa, este relato evidencia a necessidade de estudos observacionais com amostras maiores para avaliar os desfechos de longo prazo dos implantes subperiosteais e esclarecer melhor a possível interação entre instabilidade mecânica crônica, inflamação peri-implantar e carcinogênese oral.

11. Conclusão editorial

Este relato de caso descreve uma manifestação extremamente rara de carcinoma de células escamosas desenvolvida ao redor de um implante subperiosteal na maxila em um contexto de mobilidade crônica do implante e peri-implantite persistente. Embora o estudo não demonstre uma relação causal, ele reforça a importância do acompanhamento clínico de longo prazo, da manutenção peri-implantar e da avaliação criteriosa de lesões peri-implantares crônicas ou atípicas. Para implantodontistas e cirurgiões bucomaxilofaciais, o caso destaca a necessidade de considerar a investigação histopatológica sempre que a evolução clínica de uma lesão se mostrar incomum ou refratária ao tratamento convencional.