Cosa abbiamo imparato dal trattamento di sette pazienti con grave atrofia del mascellare superiore mediante un impianto sottoperiosteo personalizzato, avvitato, progettato e realizzato digitalmente con protocollo di carico immediato: serie di casi con risultati chirurgici e protesici iniziali

Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli, Lukasz Skomial.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41171358/

Cosa abbiamo imparato dal trattamento di sette pazienti con grave atrofia del mascellare superiore mediante un impianto sottoperiosteo personalizzato, avvitato, progettato e realizzato digitalmente con protocollo di carico immediato: serie di casi con risultati chirurgici e protesici iniziali

1. Riferimento bibliografico

• Titolo dello studio: What We Have Learned in the Treatment of Seven Severely Atrophic Maxillary Full-Arch Immediate-Load Protocol Patient Cases Treated with a Digitally Planned and Produced Screw-Retained Subperiosteal Implant, a Case Series with Surgical and Initial Prosthetic Outcomes.
• Autori: Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli e Lukasz Skomial.
• Rivista scientifica: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants.
• Anno di pubblicazione: 2025.
• DOI: 10.11607/jomi.11418.

2. Contesto scientifico

La riabilitazione implantare del mascellare superiore gravemente atrofico rappresenta ancora oggi una delle sfide più complesse dell’implantologia orale. La marcata perdita di osso residuo limita spesso l’inserimento di impianti endossei convenzionali e rende necessario il ricorso a procedure di rigenerazione ossea, innesti complessi oppure a soluzioni alternative, come gli impianti zigomatici. Sebbene queste tecniche abbiano dimostrato risultati clinici favorevoli, sono associate a una maggiore complessità chirurgica, a tempi terapeutici più lunghi e, in alcuni casi, a un aumento della morbilità postoperatoria.

Negli ultimi anni l’evoluzione delle tecnologie digitali ha determinato una profonda rivalutazione degli impianti sottoperiostei. L’integrazione della tomografia volumetrica cone beam (CBCT), della pianificazione chirurgica virtuale (Virtual Surgical Planning, VSP), della progettazione CAD/CAM e della produzione di impianti personalizzati consente oggi di ottenere dispositivi adattati con elevata precisione all’anatomia del singolo paziente. In questo contesto, gli autori presentano la loro esperienza iniziale con un impianto sottoperiosteo personalizzato destinato alla riabilitazione fissa a carico immediato di pazienti affetti da grave atrofia del mascellare superiore, nei quali le opzioni implantari convenzionali risultavano limitate o non praticabili.

3. Obiettivo dello studio

L’obiettivo della presente serie di casi è descrivere l’esperienza clinica iniziale degli autori nell’utilizzo di un impianto sottoperiosteo personalizzato (Patient-Specific Subperiosteal Implant, PSSI), progettato digitalmente e realizzato mediante tecnologia CAD/CAM, per la riabilitazione immediata dell’arcata mascellare completamente edentula e gravemente atrofica.

Lo studio si propone di illustrare il flusso di lavoro digitale, la pianificazione chirurgica, la tecnica operatoria e i primi risultati protesici ottenuti con questo approccio innovativo. Gli autori non intendono dimostrare la superiorità della metodica rispetto ad altre opzioni terapeutiche né fornire dati sulla prognosi a lungo termine, ma condividere le principali osservazioni cliniche e tecniche maturate durante il trattamento dei primi sette pazienti.

4. Metodologia

Lo studio è una serie di casi clinici di natura descrittiva e rappresenta pertanto un livello di evidenza scientifica relativamente basso. Sono stati trattati sette pazienti affetti da grave atrofia del mascellare superiore edentulo mediante un protocollo standardizzato basato su un impianto sottoperiosteo personalizzato progettato digitalmente. Tutti gli interventi sono stati eseguiti presso il New York Harbor Veterans Affairs Medical Center in anestesia generale, con dimissione dei pazienti nella stessa giornata operatoria.

La fase diagnostica comprendeva una valutazione clinica completa, l’acquisizione di immagini mediante tomografia computerizzata cone beam (CBCT) e l’analisi tridimensionale del volume osseo residuo e dell’anatomia degli zigomi. Il flusso di lavoro digitale prevedeva la combinazione di due acquisizioni CBCT con la scansione digitale della protesi totale esistente o di una sua duplicazione. I dati DICOM e STL ottenuti venivano successivamente importati in una piattaforma di Virtual Surgical Planning (VSP), dove chirurghi, protesisti e progettisti dell’impianto collaboravano alla definizione del piano terapeutico personalizzato.

Durante la pianificazione virtuale venivano definiti la quantità di riduzione ossea necessaria, il disegno della struttura implantare, la posizione dei pilastri transmucosi, la distribuzione delle viti di fissaggio e gli aspetti protesici, inclusi il profilo di emergenza e lo spazio restaurativo disponibile. Prima dell’intervento venivano inoltre realizzate protesi provvisorie fisse in PMMA avvitate, destinate al protocollo di carico immediato. Le riabilitazioni definitive in zirconia erano previste dopo un periodo minimo di guarigione di due mesi. L’obiettivo principale della metodologia non consiste nella valutazione statistica dei risultati clinici, bensì nella descrizione dettagliata di un flusso di lavoro digitale integrato per il trattamento di casi implantari altamente complessi.

5. Principali risultati

Gli autori dimostrano la fattibilità tecnica della riabilitazione di pazienti con grave atrofia del mascellare superiore mediante un impianto sottoperiosteo personalizzato, progettato digitalmente e associato a una protesi fissa a carico immediato. Tutti i sette pazienti sono stati trattati secondo il protocollo previsto, ricevendo un impianto individualizzato in lega di titanio Ti-6Al-4V, stabilizzato mediante numerose viti di fissazione secondo principi derivati dalla chirurgia ricostruttiva cranio-facciale. In ciascun caso è stato possibile consegnare la protesi provvisoria avvitata immediatamente al termine dell’intervento chirurgico.

Più che presentare dati statistici o percentuali di sopravvivenza implantare, lo studio si concentra sulle conoscenze acquisite durante la gestione dei primi sette casi clinici. Gli autori descrivono una progressiva ottimizzazione del protocollo attraverso modifiche del design implantare, della pianificazione della riduzione ossea, della geometria dei pilastri transmucosi, della distribuzione delle viti di fissazione e delle tecniche di gestione dei tessuti molli. Tali adattamenti sono stati introdotti con l’obiettivo di migliorare la stabilità primaria dell’impianto, favorire un corretto posizionamento protesico e ottimizzare le condizioni biologiche dei tessuti peri-implantari.

La pubblicazione non riporta dati relativi alla sopravvivenza implantare a lungo termine, alla stabilità dell’osso peri-implantare, alle complicanze biologiche o meccaniche né confronti con altre strategie riabilitative. Gli autori dichiarano esplicitamente che il follow-up prolungato di questa coorte sarà oggetto di una successiva pubblicazione, una volta maturato un periodo di osservazione clinica adeguato.

6. Analisi clinica

La presente serie di casi deve essere interpretata principalmente come uno studio di fattibilità clinica e non come una dimostrazione definitiva dell’efficacia di una nuova metodica implantare. Il principale contributo scientifico dello studio consiste nella descrizione dettagliata di un flusso di lavoro completamente digitale per la riabilitazione del mascellare superiore gravemente atrofico mediante impianti sottoperiostei personalizzati. L’integrazione della diagnostica tridimensionale, della pianificazione chirurgica virtuale, della progettazione CAD/CAM e della produzione di dispositivi su misura evidenzia come le moderne tecnologie digitali possano ampliare le possibilità terapeutiche nei pazienti con grave perdita ossea.

Uno degli aspetti più rilevanti della pubblicazione è la descrizione del progressivo affinamento del protocollo terapeutico durante il trattamento dei primi sette pazienti. Gli autori non presentano la tecnica come un approccio definitivo, ma illustrano in modo trasparente come l’esperienza clinica abbia portato a modifiche successive del design implantare, della geometria dei pilastri, della pianificazione della riduzione ossea, del posizionamento delle viti di fissazione e della gestione dei tessuti molli. Questo processo di ottimizzazione continua rappresenta un elemento di particolare interesse per i clinici che intendano sviluppare protocolli analoghi basati sulla progettazione digitale personalizzata.

Dal punto di vista protesico, lo studio sottolinea l’importanza di una pianificazione protesicamente guidata fin dalle prime fasi del trattamento. La posizione dei pilastri transmucosi, il profilo di emergenza, lo spazio restaurativo disponibile e l’orientamento dei canali delle viti sono stati definiti durante la pianificazione virtuale prima dell’intervento chirurgico. Questo approccio multidisciplinare consente di integrare gli obiettivi chirurgici e protesici in un unico processo decisionale, migliorando la prevedibilità della riabilitazione immediata dell’intera arcata.

Lo studio contribuisce inoltre alla rivalutazione contemporanea degli impianti sottoperiostei. Le limitazioni che avevano determinato il progressivo abbandono di questa tipologia implantare — quali la scarsa precisione di adattamento, i limiti dei materiali disponibili e le difficoltà nella progettazione personalizzata — risultano oggi in parte superate grazie alle tecnologie digitali. Tuttavia, gli stessi autori sottolineano implicitamente che questi progressi tecnologici non costituiscono una dimostrazione della superiorità clinica rispetto agli impianti zigomatici, agli impianti convenzionali associati a procedure rigenerative o ad altre tecniche ricostruttive consolidate.

Nel complesso, questa pubblicazione rappresenta un importante contributo allo sviluppo dell’implantologia personalizzata digitale. I risultati devono però essere interpretati con prudenza, poiché derivano da un numero limitato di pazienti e da un periodo di osservazione ancora iniziale. Studi prospettici con campioni più ampi e follow-up prolungati saranno indispensabili per confermare la stabilità biologica e protesica di questo approccio nel lungo termine.

7. Applicazioni cliniche

Sulla base dei risultati presentati, gli impianti sottoperiostei personalizzati possono rappresentare una valida opzione terapeutica per pazienti accuratamente selezionati con grave atrofia del mascellare superiore, nei quali il posizionamento di impianti endossei convenzionali non è possibile oppure precedenti trattamenti implantari o procedure di rigenerazione ossea hanno avuto esito sfavorevole. Tra le principali indicazioni descritte dagli autori figurano la marcata perdita di volume osseo, i fallimenti di innesti ossei o di precedenti riabilitazioni implantari, le limitazioni anatomiche che rendono complesso l’utilizzo di impianti zigomatici e le situazioni in cui non è possibile ottenere una posizione implantare protesicamente favorevole con le tecniche tradizionali.

Lo studio evidenzia inoltre come il successo di questo approccio dipenda da un workflow digitale completamente integrato, comprendente acquisizione CBCT, scansione intraorale, pianificazione chirurgica virtuale, progettazione CAD/CAM e realizzazione preventiva della protesi provvisoria a carico immediato. Tale organizzazione consente di coordinare in modo ottimale le fasi chirurgiche e protesiche, migliorando precisione, adattamento implantare e prevedibilità del trattamento. Gli autori sottolineano tuttavia che questa metodica richiede un’elevata esperienza clinica, una stretta collaborazione interdisciplinare e competenze avanzate nella pianificazione digitale. In assenza di dati clinici a lungo termine, il suo impiego dovrebbe attualmente essere riservato a centri altamente specializzati e a pazienti selezionati secondo criteri rigorosi.

8. Livello di evidenza, limiti e trasparenza

La presente pubblicazione è una serie di casi clinici, corrispondente a un basso livello di evidenza scientifica secondo la gerarchia della medicina basata sulle prove. Il principale valore dello studio consiste nella descrizione di un nuovo protocollo chirurgico-protesico digitale e nella condivisione dell’esperienza maturata durante il trattamento dei primi sette pazienti. Per la natura stessa del disegno sperimentale, tuttavia, i risultati non consentono di trarre conclusioni sull’efficacia comparativa della metodica né sulla sua affidabilità clinica nel lungo periodo.

L’interpretazione dei risultati richiede inoltre di considerare alcune importanti limitazioni metodologiche. Lo studio comprende soltanto sette pazienti, non prevede un gruppo di controllo, non include procedure di randomizzazione né analisi statistiche comparative. Gli autori si concentrano esclusivamente sugli esiti chirurgici e protesici iniziali, senza riportare dati relativi alla sopravvivenza implantare, alla stabilità dei tessuti peri-implantari, alle complicanze biologiche o meccaniche, ai risultati riferiti dai pazienti (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) o ai protocolli di mantenimento a lungo termine. Gli stessi autori precisano che tali informazioni saranno oggetto di future pubblicazioni dopo un adeguato periodo di follow-up.

Per quanto riguarda la trasparenza, gli autori specificano che l’impianto utilizzato appartiene al sistema Individual Patient Solution® (IPS) prodotto da KLS Martin, approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 2022. Il dispositivo impiegato viene identificato chiaramente all’interno del manoscritto. Tuttavia, nelle sezioni disponibili dell’articolo non è presente una dichiarazione esplicita relativa a conflitti di interesse o finanziamenti esterni. Questa assenza deve essere interpretata come informazione non riportata nel materiale disponibile e non come conferma dell’assenza di eventuali conflitti.

9. Punti chiave dello studio

• Disegno dello studio: serie di casi clinici.
• Livello di evidenza: basso (studio osservazionale descrittivo).
• Popolazione: pazienti affetti da grave atrofia del mascellare superiore completamente edentulo.
• Numero di pazienti: sette.
• Numero di impianti: sette impianti sottoperiostei personalizzati, uno per ciascun paziente.
• Follow-up: limitato ai risultati chirurgici e protesici iniziali; i dati a lungo termine non sono ancora disponibili.
• Obiettivo principale: dimostrare la fattibilità di un protocollo completamente digitale basato su impianti sottoperiostei personalizzati e riabilitazione fissa a carico immediato.
• Workflow digitale: acquisizione CBCT, scansione STL, pianificazione chirurgica virtuale (VSP), progettazione e produzione CAD/CAM dell’impianto e consegna immediata della protesi provvisoria avvitata.
• Risultato principale: il protocollo è stato applicato con successo in tutti i sette casi e ha consentito un progressivo perfezionamento del design implantare e della tecnica chirurgica.
• Conclusione scientifica: lo studio conferma la fattibilità tecnica e clinica della metodica nei casi selezionati, senza fornire evidenze sulla sua efficacia o prevedibilità nel lungo termine.
• Principali limitazioni: campione numericamente ridotto, assenza di gruppo di controllo, mancanza di analisi comparative e follow-up ancora insufficiente.

10. Impatto scientifico

Questa pubblicazione rappresenta un contributo significativo all’evoluzione dell’implantologia digitale personalizzata. Più che riproporre il tradizionale concetto di impianto sottoperiosteo, gli autori dimostrano come le moderne tecnologie di acquisizione tridimensionale, pianificazione virtuale e produzione CAD/CAM consentano di reinterpretare questa soluzione implantare secondo criteri biomeccanici e protesici completamente nuovi.

Uno degli aspetti di maggiore interesse scientifico è la descrizione dettagliata di un workflow digitale interdisciplinare, nel quale la pianificazione chirurgica e quella protesica vengono sviluppate simultaneamente fin dalle fasi iniziali del trattamento. Inoltre, la documentazione delle modifiche introdotte progressivamente durante i primi sette interventi offre indicazioni pratiche che potranno contribuire alla standardizzazione di futuri protocolli clinici basati su impianti sottoperiostei personalizzati.

È tuttavia importante sottolineare che il valore scientifico dello studio deve essere interpretato alla luce dei suoi limiti metodologici. Trattandosi di una serie di casi esplorativa, il lavoro genera ipotesi clinicamente rilevanti ma non permette di stabilire confronti con tecniche consolidate, quali gli impianti zigomatici, gli impianti convenzionali associati a procedure rigenerative o altre strategie di riabilitazione dei mascellari gravemente atrofici. Saranno pertanto necessari studi prospettici multicentrici, campioni più numerosi e periodi di osservazione più lunghi per definire con precisione il ruolo degli impianti sottoperiostei personalizzati nell’implantologia contemporanea.

11. Conclusione editoriale

Questa serie di casi offre una descrizione rigorosa delle prime esperienze cliniche con impianti sottoperiostei personalizzati progettati digitalmente per la riabilitazione di pazienti affetti da grave atrofia del mascellare superiore. L’integrazione della pianificazione chirurgica virtuale, della progettazione CAD/CAM, della fissazione scheletrica rigida e del protocollo di carico immediato dimostra come le tecnologie digitali possano ampliare le possibilità terapeutiche nei casi implantari più complessi.

I risultati iniziali evidenziano la fattibilità tecnica dell’approccio e il potenziale dei dispositivi personalizzati nel migliorare la pianificazione chirurgica e la riabilitazione protesica. Tuttavia, le conclusioni devono essere interpretate con prudenza, poiché derivano da un numero limitato di pazienti e da un periodo di osservazione ancora breve. Solo studi prospettici controllati con follow-up a lungo termine potranno confermare la stabilità biologica, la sopravvivenza implantare e la prevedibilità clinica di questa promettente strategia terapeutica.