Ce am învățat din tratamentul a șapte pacienți cu atrofie severă a maxilarului superior prin utilizarea unui implant subperiostal personalizat, fixat cu șuruburi, proiectat și fabricat digital, conform unui protocol de încărcare imediată – o serie de cazuri cu rezultate chirurgicale și protetice inițiale

Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli, Lukasz Skomial.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41171358/

Ce am învățat din tratamentul a șapte pacienți cu atrofie severă a maxilarului superior prin utilizarea unui implant subperiostal personalizat, fixat cu șuruburi, proiectat și fabricat digital, conform unui protocol de încărcare imediată – o serie de cazuri cu rezultate chirurgicale și protetice inițiale

1. Referință științifică

• Titlul articolului: What We Have Learned in the Treatment of Seven Severely Atrophic Maxillary Full-Arch Immediate-Load Protocol Patient Cases Treated with a Digitally Planned and Produced Screw-Retained Subperiosteal Implant, a Case Series with Surgical and Initial Prosthetic Outcomes.
• Autori: Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli și Lukasz Skomial.
• Revista științifică: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants.
• Anul publicării: 2025.
• DOI: 10.11607/jomi.11418.

2. Context științific

Reabilitarea implantară a pacienților cu atrofie severă a maxilarului superior reprezintă una dintre cele mai dificile provocări din implantologia orală și chirurgia oro-maxilo-facială contemporană. Pierderea extensivă a volumului osos face adesea imposibilă inserarea implanturilor endoosoase convenționale, fiind necesare proceduri complexe de augmentare osoasă, reconstrucții extensive sau utilizarea unor soluții alternative, precum implanturile zigomatice. Deși aceste tehnici pot oferi rezultate previzibile, ele sunt asociate frecvent cu o complexitate chirurgicală crescută, o durată mai mare a tratamentului și o morbiditate postoperatorie mai importantă.

Progresele tehnologice din ultimii ani au determinat o reevaluare a implanturilor subperiostale. Integrarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT), a planificării chirurgicale virtuale (Virtual Surgical Planning – VSP), a tehnologiei CAD/CAM și a fabricării personalizate a implanturilor permite astăzi adaptarea precisă a dispozitivului la anatomia fiecărui pacient. În acest context, autorii prezintă experiența lor clinică inițială privind utilizarea unui implant subperiostal personalizat destinat reabilitării fixe cu încărcare imediată la pacienții cu atrofie severă a maxilarului superior, pentru care opțiunile implantologice convenționale erau limitate sau imposibil de aplicat.

3. Obiectivul studiului

Scopul acestei serii de cazuri a fost prezentarea experienței clinice inițiale privind utilizarea unui implant subperiostal personalizat (Patient-Specific Subperiosteal Implant – PSSI), proiectat digital și fabricat prin tehnologia CAD/CAM, pentru reabilitarea imediată a pacienților complet edentați cu atrofie severă a maxilarului superior.

Autorii urmăresc să descrie în detaliu întregul protocol digital de tratament, incluzând planificarea chirurgicală virtuală, proiectarea implantului, tehnica operatorie și rezultatele protetice inițiale. Studiul nu are ca obiectiv demonstrarea superiorității acestei metode față de alte tehnici implantologice și nici evaluarea prognosticului pe termen lung. Scopul principal este împărtășirea experienței clinice și tehnice acumulate în timpul tratamentului primilor șapte pacienți.

4. Metodologie

Această publicație reprezintă o serie descriptivă de cazuri clinice, încadrându-se astfel într-un nivel redus al ierarhiei dovezilor științifice din medicina bazată pe dovezi. Studiul a inclus șapte pacienți complet edentați, cu atrofie severă a maxilarului superior, tratați conform unui protocol digital standardizat bazat pe utilizarea unui implant subperiostal personalizat. Toate intervențiile chirurgicale au fost efectuate în cadrul New York Harbor Veterans Affairs Medical Center, sub anestezie generală, iar pacienții au fost externați în aceeași zi după intervenție.

Înaintea tratamentului, fiecare pacient a fost evaluat clinic și imagistic prin examinare clinică, tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) și analiză tridimensională a volumului osos rezidual și a anatomiei osului zigomatic. Fluxul digital de lucru a integrat două examinări CBCT împreună cu fișiere STL obținute prin scanarea protezei totale existente sau a unei copii a acesteia. Fișierele DICOM și STL au fost apoi suprapuse într-o platformă de Virtual Surgical Planning (VSP), unde chirurgii, implantologii, proteticienii și inginerii implicați în proiectarea implantului au elaborat împreună planul final de tratament.

În această etapă au fost stabilite reducerea osoasă necesară, geometria implantului, poziția bonturilor transmucosale, distribuția șuruburilor de fixare și parametrii restaurării protetice. Planificarea a urmărit optimizarea spațiului protetic, a profilului de emergență și a orientării canalelor pentru șuruburile protetice. Înaintea intervenției au fost fabricate și restaurările provizorii fixe din PMMA, fixate cu șuruburi, pentru a permite aplicarea protocolului de încărcare imediată. Restaurările definitive din zirconiu erau planificate după o perioadă minimă de vindecare de două luni. Metodologia studiului este orientată în principal spre descrierea unui flux digital integrat chirurgical și protetic, fără analiză statistică comparativă a rezultatelor clinice.

5. Principalele rezultate

Autorii demonstrează că reabilitarea pacienților cu atrofie severă a maxilarului superior prin utilizarea unui implant subperiostal personalizat, proiectat digital, asociat unei restaurări fixe cu încărcare imediată, este fezabilă din punct de vedere tehnic. Toți cei șapte pacienți au fost tratați conform protocolului planificat. Fiecărui pacient i-a fost inserat un implant individualizat realizat din aliaj de titan Ti-6Al-4V, fixat rigid pe scheletul facial prin intermediul mai multor șuruburi, conform principiilor utilizate în chirurgia reconstructivă cranio-maxilo-facială. În toate cazurile a fost posibilă montarea imediată a unei proteze provizorii fixe, înșurubate, la finalul intervenției chirurgicale.

În locul unei analize statistice sau al raportării ratelor de supraviețuire a implanturilor, studiul se concentrează asupra lecțiilor clinice învățate în timpul tratamentului primilor șapte pacienți. Autorii descriu modul în care designul implantului și protocolul chirurgical au fost perfecționate progresiv, prin modificarea reducerii osoase, a formei și poziției bonturilor transmucosale, a distribuției șuruburilor de fixare și a managementului țesuturilor moi. Aceste ajustări au urmărit îmbunătățirea stabilității primare a implantului, optimizarea poziției protetice și crearea unor condiții biologice mai favorabile pentru țesuturile periimplantare.

Articolul nu prezintă date privind supraviețuirea implanturilor pe termen lung, stabilitatea osului marginal, incidența complicațiilor biologice sau mecanice și nici comparații cu alte metode implantologice. Autorii precizează în mod explicit că rezultatele urmăririi pe termen lung vor face obiectul unei publicații viitoare, după acumularea unei perioade suficiente de monitorizare clinică.

6. Analiză clinică

Această serie de cazuri trebuie interpretată în primul rând ca un studiu de fezabilitate (feasibility study) și nu ca o demonstrație definitivă a eficacității unei noi tehnici implantologice. Principala contribuție științifică a lucrării constă în descrierea detaliată a unui protocol complet digital pentru reabilitarea pacienților cu atrofie severă a maxilarului superior prin utilizarea implanturilor subperiostale personalizate. Autorii arată modul în care integrarea tomografiei CBCT, a planificării chirurgicale virtuale, a tehnologiei CAD/CAM și a fabricării personalizate a implanturilor poate extinde opțiunile terapeutice disponibile pentru pacienții cu un deficit osos sever.

Unul dintre cele mai valoroase aspecte ale publicației este prezentarea transparentă a procesului de perfecționare a tehnicii pe parcursul tratamentului primilor șapte pacienți. Autorii nu prezintă protocolul ca fiind unul definitiv, ci descriu modul în care experiența clinică acumulată a condus la optimizarea succesivă a designului implantului, a formei bonturilor transmucosale, a reducerii osoase planificate, a poziționării șuruburilor de fixare și a managementului țesuturilor moi. Această abordare oferă informații practice importante pentru echipele clinice interesate de dezvoltarea unor protocoale similare de implantologie digitală personalizată.

Din punct de vedere protetic, studiul evidențiază importanța planificării tratamentului ghidate protetic (prosthetically driven treatment planning). Încă din faza de proiectare virtuală au fost stabilite spațiul restaurator disponibil, profilul de emergență, poziția bonturilor transmucosale și orientarea canalelor pentru șuruburile protetice. În acest mod, obiectivele chirurgicale și cele protetice au fost integrate într-un singur proces de planificare, contribuind la creșterea predictibilității reabilitării fixe cu încărcare imediată.

Lucrarea contribuie, de asemenea, la reevaluarea rolului implanturilor subperiostale în implantologia modernă. Limitările care au determinat abandonarea acestui concept în trecut — precum adaptarea insuficientă a implantului, limitările tehnologice și precizia redusă a proceselor de fabricație — pot fi astăzi depășite în mare măsură prin utilizarea imagisticii digitale și a tehnologiilor CAD/CAM personalizate. Totuși, autorii nu afirmă că această metodă este superioară implanturilor zigomatice, implanturilor convenționale asociate regenerării osoase sau altor tehnici reconstructive consacrate.

În ansamblu, studiul reprezintă un pas important în dezvoltarea implantologiei digitale personalizate. Rezultatele inițiale sunt promițătoare din punct de vedere tehnic, însă trebuie interpretate cu prudență din cauza numărului redus de pacienți și a perioadei scurte de urmărire. Sunt necesare studii prospective, cu loturi mai mari și monitorizare clinică pe termen lung, pentru confirmarea stabilității biologice, a supraviețuirii implanturilor și a predictibilității acestei metode terapeutice.

7. Aplicații clinice

Pe baza rezultatelor prezentate, implanturile subperiostale personalizate pot reprezenta o opțiune terapeutică valoroasă pentru pacienții atent selectați cu atrofie severă a maxilarului superior, la care inserarea implanturilor endoosoase convenționale nu este posibilă sau la care procedurile anterioare de implantare ori de augmentare osoasă au eșuat. Autorii indică drept principale situații clinice deficitul osos sever pe verticală și orizontală, eșecul reconstrucțiilor osoase anterioare, condițiile anatomice nefavorabile pentru implanturile zigomatice și cazurile în care metodele convenționale nu permit obținerea unei poziții protetice optime.

Studiul demonstrează, de asemenea, că succesul acestei abordări depinde de implementarea unui flux de lucru digital complet integrat, care include diagnosticul CBCT, scanarea intraorală, planificarea chirurgicală virtuală, proiectarea CAD/CAM a implantului și realizarea preoperatorie a unei restaurări provizorii fixe, înșurubate, pentru încărcare imediată. Acest protocol presupune o colaborare strânsă între chirurgii oro-maxilo-faciali, proteticieni, tehnicienii dentari și inginerii implicați în proiectarea implanturilor, precum și experiență în planificarea digitală complexă. În absența datelor clinice pe termen lung, autorii sugerează implicit că această tehnică ar trebui aplicată în prezent în centre specializate și doar la pacienți atent selecționați.

8. Nivelul dovezilor, limitări și transparență

Această publicație reprezintă o serie de cazuri clinice, încadrându-se astfel într-un nivel redus al dovezilor științifice conform ierarhiei medicinei bazate pe dovezi. Principala valoare a studiului constă în descrierea unui protocol chirurgical-protetic inovator, complet digital, precum și în prezentarea experienței clinice acumulate în timpul tratamentului primilor șapte pacienți. Având în vedere designul metodologic al cercetării, rezultatele nu permit formularea unor concluzii privind eficacitatea comparativă a acestei tehnici și nici demonstrarea superiorității sale față de alte opțiuni terapeutice utilizate în implantologia contemporană.

Interpretarea rezultatelor trebuie realizată ținând cont de mai multe limitări metodologice importante. Studiul include doar șapte pacienți, nu dispune de grup de control, nu utilizează randomizare și nu prezintă analize statistice comparative. În plus, publicația se limitează la evaluarea rezultatelor chirurgicale și protetice inițiale. Nu sunt raportate date privind supraviețuirea implanturilor pe termen lung, stabilitatea osului periimplantar, complicațiile biologice sau mecanice, rezultatele raportate de pacienți (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs) ori protocoalele de mentenanță. Autorii precizează în mod explicit că aceste informații vor fi publicate într-un studiu ulterior, după acumularea unei perioade suficiente de monitorizare clinică.

În ceea ce privește transparența, autorii identifică în mod clar sistemul utilizat, Individual Patient Solution® (IPS), produs de KLS Martin, aprobat de Food and Drug Administration (FDA) din Statele Unite în anul 2022. Caracteristicile implantului sunt descrise obiectiv pe parcursul articolului. Cu toate acestea, în secțiunile disponibile ale manuscrisului nu este prezentată o declarație explicită privind conflictele de interese sau sursele de finanțare. În consecință, această informație trebuie interpretată ca nefiind specificată în manuscrisul disponibil, și nu ca dovadă a inexistenței unor potențiale conflicte de interese.

9. Punctele-cheie ale studiului

• Tipul studiului: serie de cazuri clinice.
• Nivelul dovezilor: scăzut (studiu observațional descriptiv).
• Populația studiată: pacienți complet edentați cu atrofie severă a maxilarului superior.
• Numărul de pacienți: șapte.
• Numărul de implanturi: șapte implanturi subperiostale personalizate, câte unul pentru fiecare pacient.
• Perioada de urmărire: limitată la rezultatele chirurgicale și protetice inițiale; datele pe termen lung nu sunt încă disponibile.
• Obiectivul principal: demonstrarea fezabilității unui protocol digital bazat pe implanturi subperiostale personalizate asociate cu reabilitare fixă pe arcadă completă și încărcare imediată.
• Fluxul digital de lucru: imagistică CBCT, obținerea fișierelor STL, Virtual Surgical Planning (VSP), proiectare și fabricație CAD/CAM a implantului și montarea imediată a unei restaurări provizorii fixe, înșurubate.
• Rezultatul principal: protocolul a fost aplicat cu succes la toți cei șapte pacienți, iar experiența acumulată a permis optimizarea progresivă a designului implantului și a tehnicii chirurgicale.
• Concluzia științifică: studiul demonstrează fezabilitatea tehnică și clinică a acestei abordări personalizate la pacienți atent selecționați, fără a furniza încă dovezi privind predictibilitatea și performanța pe termen lung.
• Principalele limitări: dimensiunea redusă a lotului, lipsa grupului de control, caracterul descriptiv al studiului și absența monitorizării pe termen lung.

10. Impactul științific

Această publicație reprezintă o contribuție importantă la dezvoltarea implantologiei digitale personalizate. Mai mult decât o reintroducere a conceptului istoric al implanturilor subperiostale, autorii demonstrează modul în care imagistica tridimensională, planificarea chirurgicală virtuală, tehnologia CAD/CAM și fabricarea individualizată permit redefinirea acestei soluții terapeutice în conformitate cu principiile moderne ale implantologiei și proteticii.

Unul dintre cele mai valoroase aspecte ale studiului este descrierea detaliată a unui flux de lucru interdisciplinar, în care planificarea chirurgicală și cea protetică sunt integrate încă din primele etape ale tratamentului. În plus, prezentarea sistematică a modificărilor implementate pe parcursul tratării primilor șapte pacienți oferă informații practice care pot contribui la standardizarea viitoare a protocoalelor clinice bazate pe implanturi subperiostale personalizate.

Cu toate acestea, importanța științifică a studiului trebuie analizată în contextul limitărilor sale metodologice. Fiind o serie de cazuri cu caracter exploratoriu, lucrarea generează ipoteze clinice valoroase, dar nu permite comparații cu tratamente consacrate, precum implanturile zigomatice, implanturile convenționale asociate regenerării osoase sau alte tehnici reconstructive. Pentru definirea precisă a rolului implanturilor subperiostale personalizate în implantologia contemporană sunt necesare studii prospective, multicentrice, cu loturi mai numeroase și perioade îndelungate de urmărire clinică.

11. Concluzie editorială

Această serie de cazuri oferă o prezentare riguroasă a primelor experiențe clinice privind utilizarea implanturilor subperiostale personalizate, proiectate digital, pentru reabilitarea pacienților cu atrofie severă a maxilarului superior. Integrarea planificării chirurgicale virtuale, a tehnologiei CAD/CAM, a fixării rigide pe structurile osoase și a protocolului de încărcare imediată demonstrează potențialul tehnologiilor digitale de a extinde posibilitățile terapeutice în situațiile caracterizate de o anatomie extrem de complexă.

Rezultatele inițiale susțin fezabilitatea tehnică a acestei abordări personalizate și evidențiază importanța unei planificări digitale integrate între echipa chirurgicală și cea protetică. Cu toate acestea, având în vedere numărul redus de pacienți și lipsa rezultatelor clinice pe termen lung, această strategie trebuie considerată în prezent o alternativă inovatoare și promițătoare, care necesită validare suplimentară prin studii prospective, controlate și cu perioade îndelungate de urmărire, înainte de a putea fi integrată pe deplin în practica clinică bazată pe dovezi.