Czego nauczyliśmy się podczas leczenia siedmiu pacjentów z ciężkim zanikiem szczęki z zastosowaniem cyfrowo zaprojektowanego i wykonanego indywidualnego przykręcanego implantu podokostnowego według protokołu natychmiastowego obciążenia – seria przypadków z oceną wyników chirurgicznych oraz wczesnych wyników protetycznych

Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli, Lukasz Skomial.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41171358/

Czego nauczyliśmy się podczas leczenia siedmiu pacjentów z ciężkim zanikiem szczęki z zastosowaniem cyfrowo zaprojektowanego i wykonanego indywidualnego przykręcanego implantu podokostnowego według protokołu natychmiastowego obciążenia – seria przypadków z oceną wyników chirurgicznych oraz wczesnych wyników protetycznych

1. Dane bibliograficzne

• Tytuł artykułu: What We Have Learned in the Treatment of Seven Severely Atrophic Maxillary Full-Arch Immediate-Load Protocol Patient Cases Treated with a Digitally Planned and Produced Screw-Retained Subperiosteal Implant, a Case Series with Surgical and Initial Prosthetic Outcomes.
• Autorzy: Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli oraz Lukasz Skomial.
• Czasopismo naukowe: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants.
• Rok publikacji: 2025.
• DOI: 10.11607/jomi.11418.

2. Kontekst naukowy

Leczenie implantologiczne pacjentów z zaawansowanym zanikiem szczęki pozostaje jednym z największych wyzwań współczesnej implantologii stomatologicznej oraz chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej. Znaczny niedobór kości często uniemożliwia zastosowanie klasycznych implantów śródkostnych, co wymaga wykonywania rozległych zabiegów augmentacyjnych, rekonstrukcji kostnych lub wykorzystania alternatywnych rozwiązań, takich jak implanty jarzmowe. Choć metody te mogą zapewniać przewidywalne wyniki kliniczne, wiążą się zwykle z większą inwazyjnością, wydłużonym czasem leczenia oraz większym obciążeniem dla pacjenta.

Rozwój technologii cyfrowych doprowadził w ostatnich latach do ponownego zainteresowania implantami podokostnowymi. Wykorzystanie tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT), wirtualnego planowania chirurgicznego (Virtual Surgical Planning – VSP), technologii CAD/CAM oraz indywidualnej produkcji implantów umożliwia dziś precyzyjne dopasowanie konstrukcji do anatomii konkretnego pacjenta. W przedstawionej publikacji autorzy opisują swoje pierwsze doświadczenia kliniczne związane z zastosowaniem indywidualnie projektowanego implantu podokostnowego przeznaczonego do natychmiastowej rehabilitacji bezzębnej szczęki u pacjentów z ciężkim zanikiem kości, u których konwencjonalne leczenie implantologiczne było ograniczone lub niemożliwe.

3. Cel badania

Celem przedstawionej serii przypadków było zaprezentowanie pierwszych doświadczeń klinicznych związanych z zastosowaniem indywidualnego implantu podokostnowego (Patient-Specific Subperiosteal Implant – PSSI), zaprojektowanego cyfrowo i wykonanego w technologii CAD/CAM, do natychmiastowej rehabilitacji całkowicie bezzębnych pacjentów z ciężkim zanikiem szczęki.

Autorzy zamierzali szczegółowo przedstawić kompletny cyfrowy protokół leczenia obejmujący planowanie chirurgiczne, projekt implantu, technikę operacyjną oraz wczesne wyniki protetyczne. Badanie nie miało na celu wykazania przewagi tej metody nad innymi technikami implantologicznymi ani oceny jej długoterminowej skuteczności. Głównym założeniem było przekazanie doświadczeń klinicznych i technicznych zdobytych podczas leczenia pierwszych siedmiu pacjentów.

4. Metodologia

Publikacja przedstawia opisową serię przypadków klinicznych, która w hierarchii medycyny opartej na faktach stanowi niski poziom dowodów naukowych. Badaniem objęto siedmiu pacjentów z całkowitym bezzębiem oraz zaawansowanym zanikiem szczęki, leczonych według ujednoliconego cyfrowego protokołu z zastosowaniem indywidualnie projektowanego implantu podokostnowego. Wszystkie zabiegi przeprowadzono w New York Harbor Veterans Affairs Medical Center w znieczuleniu ogólnym, a pacjentów wypisywano do domu tego samego dnia po operacji.

Każdy pacjent został poddany szczegółowej ocenie klinicznej i radiologicznej obejmującej badanie kliniczne, tomografię CBCT oraz trójwymiarową analizę pozostałej kości szczęki i anatomii kości jarzmowych. Cyfrowy proces planowania wykorzystywał dwa badania CBCT oraz skany STL uzyskane z istniejącej lub zdublowanej protezy całkowitej. Dane DICOM i STL zostały połączone w systemie Virtual Surgical Planning (VSP), gdzie chirurdzy, implantolodzy, protetycy oraz projektanci implantów wspólnie opracowywali ostateczny plan leczenia.

Na etapie planowania określano zakres niezbędnej redukcji kości, konstrukcję implantu, położenie filarów przezśluzówkowych, rozmieszczenie śrub osteosyntetycznych oraz parametry przyszłej odbudowy protetycznej. Uwzględniano dostępną przestrzeń protetyczną, profil wyłaniania oraz przebieg kanałów śrub protetycznych. Jeszcze przed zabiegiem wykonywano tymczasową przykręcaną rekonstrukcję pełnołukową z PMMA, co umożliwiało zastosowanie protokołu natychmiastowego obciążenia. Ostateczne przykręcane uzupełnienia z tlenku cyrkonu planowano po co najmniej dwóch miesiącach gojenia. Metodologia badania koncentruje się przede wszystkim na przedstawieniu zintegrowanego cyfrowego przebiegu leczenia chirurgiczno-protetycznego, a nie na analizie statystycznej wyników klinicznych.

5. Główne wyniki

Autorzy wykazali, że rehabilitacja pacjentów z ciężkim zanikiem szczęki z wykorzystaniem indywidualnie projektowanego implantu podokostnowego oraz natychmiastowo obciążanej, przykręcanej rekonstrukcji pełnołukowej jest technicznie wykonalna. Wszystkich siedmiu pacjentów leczono zgodnie z wcześniej zaplanowanym protokołem. Każdemu wszczepiono indywidualny implant wykonany ze stopu tytanu Ti-6Al-4V, stabilizowany wieloma śrubami zgodnie z zasadami stosowanymi w chirurgii rekonstrukcyjnej twarzoczaszki. We wszystkich przypadkach bezpośrednio po zabiegu zamocowano przykręcaną tymczasową protezę stałą.

Publikacja nie koncentruje się na analizie przeżywalności implantów ani na statystycznej ocenie wyników leczenia. Największy nacisk położono na przedstawienie doświadczeń zdobytych podczas leczenia pierwszych siedmiu pacjentów. Autorzy opisują kolejne modyfikacje projektu implantu oraz techniki operacyjnej, obejmujące między innymi zakres redukcji kości, kształt i położenie filarów przezśluzówkowych, rozmieszczenie śrub stabilizujących oraz postępowanie z tkankami miękkimi. Zmiany te miały na celu poprawę pierwotnej stabilizacji implantu, uzyskanie korzystniejszej pozycji protetycznej oraz optymalizację warunków biologicznych otaczających implant.

Artykuł nie przedstawia danych dotyczących długoterminowego utrzymania implantów, stabilności kości brzeżnej ani częstości powikłań biologicznych czy mechanicznych. Autorzy wyraźnie podkreślają, że wyniki długookresowej obserwacji tej grupy pacjentów zostaną opublikowane w odrębnej pracy po zakończeniu odpowiednio długiego okresu kontroli klinicznej.

6. Analiza kliniczna

Przedstawiona seria przypadków powinna być interpretowana przede wszystkim jako badanie wykonalności (feasibility study), a nie jako ostateczny dowód skuteczności nowej metody leczenia implantologicznego. Najważniejszą wartością naukową publikacji jest szczegółowy opis w pełni cyfrowego protokołu rehabilitacji pacjentów z ciężkim zanikiem szczęki przy użyciu indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych. Autorzy pokazują, w jaki sposób połączenie tomografii CBCT, wirtualnego planowania chirurgicznego, technologii CAD/CAM oraz spersonalizowanej produkcji implantów może stworzyć nowe możliwości terapeutyczne dla pacjentów z bardzo ograniczoną ilością kości.

Szczególnie wartościowym elementem pracy jest otwarte przedstawienie procesu doskonalenia techniki podczas leczenia pierwszych siedmiu pacjentów. Autorzy nie prezentują swojej metody jako rozwiązania ostatecznie dopracowanego, lecz opisują kolejne modyfikacje projektu implantu, kształtu filarów przezśluzówkowych, zakresu redukcji kości, rozmieszczenia śrub stabilizujących oraz postępowania z tkankami miękkimi. Takie podejście pozwala lepiej zrozumieć rozwój nowego protokołu klinicznego i dostarcza praktycznych wskazówek dla zespołów planujących wdrożenie podobnych rozwiązań cyfrowych.

Z punktu widzenia protetyki badanie podkreśla znaczenie planowania leczenia ukierunkowanego na efekt protetyczny (prosthetically driven treatment planning). Już na etapie projektowania cyfrowego określano dostępną przestrzeń protetyczną, profil wyłaniania, położenie filarów przezśluzówkowych oraz przebieg kanałów śrub. Dzięki temu cele chirurgiczne i protetyczne zostały zintegrowane w jednym procesie planowania, co zwiększa przewidywalność natychmiastowej rehabilitacji pełnego łuku zębowego.

Publikacja zwraca również uwagę na ponowne wykorzystanie koncepcji implantów podokostnowych w nowoczesnej implantologii. Problemy, które doprowadziły do ograniczenia stosowania tych implantów w przeszłości — takie jak niedokładne dopasowanie, ograniczone możliwości technologiczne oraz trudności produkcyjne — mogą być obecnie w znacznym stopniu wyeliminowane dzięki cyfrowemu obrazowaniu oraz indywidualnej produkcji CAD/CAM. Jednocześnie autorzy nie twierdzą, że opisana metoda przewyższa implanty jarzmowe, klasyczne implanty wspomagane augmentacją kości ani inne uznane metody rekonstrukcji.

Podsumowując, publikacja stanowi istotny wkład w rozwój spersonalizowanej implantologii cyfrowej. Uzyskane wyniki są obiecujące pod względem technicznym, jednak ze względu na niewielką liczbę pacjentów oraz krótki okres obserwacji wymagają ostrożnej interpretacji. Konieczne są prospektywne badania z większymi grupami pacjentów oraz wieloletnią obserwacją kliniczną, aby potwierdzić długoterminową stabilność biologiczną, przeżywalność implantów oraz przewidywalność tej metody leczenia.

7. Zastosowania kliniczne

Na podstawie przedstawionych wyników można stwierdzić, że indywidualnie projektowane implanty podokostnowe mogą stanowić wartościową opcję terapeutyczną dla starannie kwalifikowanych pacjentów z zaawansowanym zanikiem szczęki, u których zastosowanie klasycznych implantów śródkostnych nie jest możliwe lub wcześniejsze leczenie implantologiczne bądź zabiegi augmentacyjne zakończyły się niepowodzeniem. Autorzy wskazują, że metoda może znaleźć zastosowanie w przypadkach znacznego pionowego i poziomego zaniku kości, niepowodzeń wcześniejszych przeszczepów kostnych lub implantacji, niekorzystnych warunków anatomicznych ograniczających zastosowanie implantów jarzmowych oraz sytuacji, w których klasyczne rozwiązania nie pozwalają uzyskać optymalnej pozycji przyszłej rekonstrukcji protetycznej.

Badanie pokazuje również, że powodzenie leczenia zależy od zastosowania kompleksowego cyfrowego protokołu, obejmującego diagnostykę CBCT, skanowanie wewnątrzustne, wirtualne planowanie chirurgiczne, projektowanie implantu metodą CAD/CAM oraz wcześniejsze wykonanie przykręcanej tymczasowej odbudowy umożliwiającej natychmiastowe obciążenie. Taki sposób postępowania wymaga ścisłej współpracy chirurgów, protetyków, techników dentystycznych oraz inżynierów odpowiedzialnych za projektowanie implantów, a także dużego doświadczenia w cyfrowym planowaniu leczenia. Ze względu na brak wyników długoterminowych autorzy pośrednio sugerują, że metoda powinna być obecnie stosowana przede wszystkim w wyspecjalizowanych ośrodkach oraz u odpowiednio dobranych pacjentów.

8. Poziom wiarygodności dowodów, ograniczenia i przejrzystość

Przedstawiona publikacja jest serią przypadków klinicznych, a zatem reprezentuje niski poziom dowodów naukowych w hierarchii medycyny opartej na faktach. Jej największą wartością jest przedstawienie nowego cyfrowego protokołu chirurgiczno-protetycznego oraz opis doświadczeń zdobytych podczas leczenia pierwszych siedmiu pacjentów. Ze względu na zastosowany projekt badania nie można jednak wyciągać wniosków dotyczących porównawczej skuteczności tej metody ani jej przewagi nad innymi współcześnie stosowanymi rozwiązaniami implantologicznymi.

Interpretując wyniki należy uwzględnić kilka istotnych ograniczeń metodologicznych. Badanie obejmuje jedynie siedmiu pacjentów, nie zawiera grupy kontrolnej, nie wykorzystuje randomizacji i nie przedstawia analiz statystycznych. Ponadto publikacja koncentruje się wyłącznie na wczesnych wynikach chirurgicznych i protetycznych. Nie przedstawiono danych dotyczących długoterminowego przeżycia implantów, stabilności kości wokół implantów, powikłań biologicznych i mechanicznych, wyników zgłaszanych przez pacjentów (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs) ani protokołów opieki podtrzymującej. Autorzy wyraźnie zaznaczają, że informacje te zostaną opublikowane w kolejnej pracy po zakończeniu odpowiednio długiej obserwacji klinicznej.

W zakresie przejrzystości autorzy jednoznacznie wskazują, że zastosowano system Individual Patient Solution® (IPS) firmy KLS Martin, który uzyskał zatwierdzenie U.S. Food and Drug Administration (FDA) w 2022 roku. Sam implant oraz jego właściwości zostały szczegółowo opisane. Jednak w dostępnych częściach artykułu nie zamieszczono jednoznacznej deklaracji dotyczącej konfliktu interesów ani źródeł finansowania badania. Informację tę należy interpretować jako brak danych w udostępnionym materiale, a nie jako potwierdzenie braku potencjalnych konfliktów interesów.

9. Najważniejsze informacje z badania

• Rodzaj badania: seria przypadków klinicznych.
• Poziom dowodów naukowych: niski (opisowe badanie obserwacyjne).
• Badana populacja: całkowicie bezzębni pacjenci z ciężkim zanikiem szczęki.
• Liczba pacjentów: siedem.
• Liczba implantów: siedem indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych – po jednym dla każdego pacjenta.
• Okres obserwacji: ograniczony do wyników chirurgicznych oraz wczesnych wyników protetycznych; dane długoterminowe nie są jeszcze dostępne.
• Główny cel: wykazanie technicznej wykonalności w pełni cyfrowego protokołu leczenia z wykorzystaniem indywidualnych implantów podokostnowych oraz natychmiastowo obciążanej, stałej rekonstrukcji pełnołukowej.
• Cyfrowy przebieg leczenia: diagnostyka CBCT, pozyskanie plików STL, Virtual Surgical Planning (VSP), projektowanie i produkcja implantu metodą CAD/CAM oraz natychmiastowe zamocowanie przykręcanej tymczasowej rekonstrukcji.
• Najważniejszy wynik: u wszystkich siedmiu pacjentów leczenie zakończyło się zgodnie z założonym protokołem, a doświadczenia zdobyte podczas kolejnych zabiegów umożliwiły stopniowe udoskonalanie konstrukcji implantu oraz techniki chirurgicznej.
• Wniosek naukowy: badanie potwierdza techniczną i kliniczną wykonalność tej spersonalizowanej metody u odpowiednio dobranych pacjentów, jednak nie dostarcza jeszcze dowodów dotyczących jej długoterminowej skuteczności i przewidywalności.
• Najważniejsze ograniczenia: niewielka liczba pacjentów, brak grupy kontrolnej, opisowy charakter badania oraz brak długoterminowej obserwacji.

10. Znaczenie naukowe

Publikacja stanowi istotny wkład w rozwój spersonalizowanej implantologii cyfrowej. Autorzy nie ograniczają się do ponownego wykorzystania historycznej koncepcji implantów podokostnowych, lecz pokazują, w jaki sposób nowoczesne obrazowanie trójwymiarowe, wirtualne planowanie chirurgiczne, projektowanie CAD/CAM oraz indywidualna produkcja implantów pozwalają stworzyć nowoczesne rozwiązanie terapeutyczne dla pacjentów z ciężkim zanikiem szczęki.

Szczególnie wartościowym elementem pracy jest szczegółowy opis zintegrowanego cyfrowego procesu planowania, w którym aspekty chirurgiczne i protetyczne są opracowywane równocześnie już od pierwszych etapów leczenia. Równie cenne jest systematyczne przedstawienie zmian wprowadzanych podczas leczenia kolejnych pacjentów, co może przyczynić się do przyszłej standaryzacji procedur opartych na indywidualnie projektowanych implantach podokostnowych.

Znaczenie naukowe badania należy jednak oceniać z uwzględnieniem jego ograniczeń metodologicznych. Jako eksploracyjna seria przypadków publikacja generuje wartościowe hipotezy kliniczne, lecz nie pozwala na porównanie opisywanej metody z uznanymi rozwiązaniami, takimi jak implanty jarzmowe, klasyczne implanty wspomagane augmentacją kości czy inne techniki rekonstrukcyjne. Potrzebne są prospektywne badania wieloośrodkowe z większymi grupami pacjentów oraz wieloletnią obserwacją kliniczną, aby określić rzeczywiste miejsce indywidualnych implantów podokostnowych we współczesnej implantologii.

11. Wniosek redakcyjny

Przedstawiona seria przypadków stanowi rzetelny opis pierwszych doświadczeń klinicznych związanych z wykorzystaniem indywidualnie projektowanych cyfrowo implantów podokostnowych w leczeniu pacjentów z ciężkim zanikiem szczęki. Połączenie wirtualnego planowania chirurgicznego, technologii CAD/CAM, stabilnego mocowania do kości oraz protokołu natychmiastowego obciążenia pokazuje, że nowoczesne technologie cyfrowe mogą znacząco poszerzyć możliwości leczenia pacjentów z bardzo złożonymi warunkami anatomicznymi.

Uzyskane wyniki potwierdzają techniczną wykonalność tej spersonalizowanej strategii leczenia oraz podkreślają znaczenie ścisłej współpracy pomiędzy chirurgami, protetykami i specjalistami zajmującymi się cyfrowym projektowaniem implantów. Jednocześnie niewielka liczba pacjentów oraz brak długoterminowych wyników klinicznych sprawiają, że metoda ta powinna być obecnie traktowana jako obiecująca innowacja wymagająca dalszej walidacji. Jej miejsce w nowoczesnej implantologii będzie mogło zostać jednoznacznie określone dopiero po opublikowaniu wyników prospektywnych badań kontrolowanych z odpowiednio długim okresem obserwacji.