O que aprendemos com o tratamento de sete pacientes com atrofia severa da maxila utilizando um implante subperiosteal personalizado, parafusado, planejado e fabricado digitalmente, com protocolo de carga imediata: série de casos com resultados cirúrgicos e protéticos iniciais

Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli, Lukasz Skomial.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41171358/

O que aprendemos com o tratamento de sete pacientes com atrofia severa da maxila utilizando um implante subperiosteal personalizado, parafusado, planejado e fabricado digitalmente, com protocolo de carga imediata: série de casos com resultados cirúrgicos e protéticos iniciais

1. Referência científica

• Título do estudo: What We Have Learned in the Treatment of Seven Severely Atrophic Maxillary Full-Arch Immediate-Load Protocol Patient Cases Treated with a Digitally Planned and Produced Screw-Retained Subperiosteal Implant, a Case Series with Surgical and Initial Prosthetic Outcomes.
• Autores: Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli e Lukasz Skomial.
• Revista científica: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants.
• Ano de publicação: 2025.
• DOI: 10.11607/jomi.11418.

2. Contexto científico

A reabilitação implantar da maxila severamente atrófica continua a representar um dos maiores desafios da implantologia oral contemporânea. A perda acentuada de volume ósseo frequentemente inviabiliza a colocação de implantes endósseos convencionais, tornando necessárias técnicas de enxertia óssea, procedimentos reconstrutivos complexos ou alternativas terapêuticas, como os implantes zigomáticos. Embora essas abordagens apresentem resultados clínicos consistentes, estão frequentemente associadas a maior complexidade cirúrgica, tratamentos mais longos e aumento da morbidade pós-operatória.

Nos últimos anos, a evolução da imagiologia tridimensional, da cirurgia guiada digitalmente e das tecnologias CAD/CAM promoveu uma renovação do conceito dos implantes subperiosteais. A integração entre tomografia computadorizada de feixe cónico (CBCT), planeamento cirúrgico virtual (Virtual Surgical Planning – VSP) e fabrico personalizado permite atualmente produzir implantes adaptados com elevada precisão à anatomia individual de cada paciente. Neste contexto, os autores apresentam a sua experiência inicial com um implante subperiosteal personalizado destinado à reabilitação fixa com carga imediata em pacientes com atrofia severa da maxila, para os quais as opções implantológicas convencionais eram limitadas ou inadequadas.

3. Objetivo do estudo

O objetivo desta série de casos foi descrever a experiência clínica inicial dos autores na utilização de um implante subperiosteal personalizado (Patient-Specific Subperiosteal Implant – PSSI), desenvolvido através de planeamento digital e fabricado por tecnologia CAD/CAM, para a reabilitação imediata de pacientes totalmente edêntulos com atrofia severa da maxila.

O estudo procura apresentar detalhadamente o fluxo de trabalho digital, o processo de planeamento cirúrgico, a técnica operatória e os primeiros resultados protéticos obtidos com esta abordagem inovadora. Os autores não pretendem demonstrar superioridade em relação a outras modalidades terapêuticas nem estabelecer conclusões sobre a sua previsibilidade a longo prazo, mas sim partilhar os conhecimentos adquiridos durante o tratamento dos primeiros sete pacientes.

4. Metodologia

O presente trabalho corresponde a uma série de casos clínicos de natureza descritiva, enquadrando-se, portanto, num nível relativamente baixo da hierarquia da evidência científica. Foram incluídos sete pacientes com atrofia severa da maxila totalmente edêntula, tratados através de um protocolo padronizado baseado num implante subperiosteal personalizado, concebido digitalmente. Todos os procedimentos foram realizados no New York Harbor Veterans Affairs Medical Center, sob anestesia geral, com alta hospitalar no próprio dia da cirurgia.

A avaliação pré-operatória incluiu exame clínico completo, tomografia computadorizada de feixe cónico (CBCT) e análise tridimensional do volume ósseo remanescente e da anatomia zigomática. O fluxo de trabalho digital integrou duas aquisições CBCT com a digitalização da prótese total existente ou da sua duplicação. Os ficheiros DICOM e STL foram posteriormente importados para uma plataforma de Planeamento Cirúrgico Virtual (Virtual Surgical Planning – VSP), onde cirurgiões, prostodontistas e engenheiros responsáveis pelo desenho do implante colaboraram na elaboração do plano terapêutico individualizado.

Durante esta fase foram definidos a quantidade de redução óssea necessária, o desenho da estrutura implantária, a posição dos pilares transmucosos, a distribuição dos parafusos de fixação e os parâmetros protéticos, incluindo o perfil de emergência e o espaço restaurador disponível. Antes da cirurgia foram igualmente fabricadas próteses provisórias fixas aparafusadas em PMMA para permitir a carga imediata. As reabilitações definitivas em zircónia estavam previstas após um período mínimo de cicatrização de dois meses. Assim, a metodologia centra-se sobretudo na descrição de um protocolo digital integrado de planeamento cirúrgico e reabilitação protética, mais do que na avaliação estatística dos resultados clínicos.

5. Principais resultados

Os autores demonstram a viabilidade técnica da reabilitação de pacientes com atrofia severa da maxila através de um implante subperiosteal personalizado, desenvolvido digitalmente e associado a uma prótese fixa de arcada completa com carga imediata. Os sete pacientes foram tratados de acordo com o protocolo previamente estabelecido, recebendo um implante individualizado em liga de titânio Ti-6Al-4V, estabilizado por múltiplos parafusos de fixação segundo princípios utilizados na cirurgia reconstrutiva craniofacial. Em todos os casos foi possível instalar imediatamente a prótese provisória aparafusada após a intervenção cirúrgica.

Mais do que apresentar taxas de sobrevivência dos implantes ou análises estatísticas, o artigo concentra-se nas lições clínicas obtidas durante o tratamento dos primeiros sete pacientes. Os autores descrevem um processo contínuo de aperfeiçoamento do protocolo, incluindo modificações no desenho do implante, no planeamento da redução óssea, na geometria e posicionamento dos pilares transmucosos, na distribuição dos parafusos de fixação e nas estratégias de gestão dos tecidos moles. Estas adaptações tiveram como objetivo melhorar a estabilidade primária do implante, otimizar o posicionamento protético e favorecer melhores condições biológicas dos tecidos peri-implantares.

O estudo não apresenta dados relativos à sobrevivência dos implantes a longo prazo, estabilidade óssea peri-implantar, complicações biológicas ou mecânicas, nem comparações com outras modalidades terapêuticas. Os autores afirmam explicitamente que o acompanhamento prolongado desta coorte será apresentado numa publicação futura, quando estiver disponível um período de observação clínica adequado.

6. Análise clínica

A presente série de casos deve ser interpretada principalmente como um estudo de viabilidade clínica e não como uma demonstração definitiva da eficácia de uma nova modalidade terapêutica. A sua principal contribuição científica consiste em demonstrar como a integração da imagiologia tridimensional, do planeamento cirúrgico virtual, do desenho CAD/CAM e da fabricação personalizada permite estabelecer um fluxo de trabalho totalmente digital para a reabilitação de maxilas severamente atróficas. Este conceito representa uma evolução importante da implantologia personalizada e evidencia o potencial das tecnologias digitais para o tratamento de casos de elevada complexidade anatómica.

Um dos aspetos mais relevantes do estudo é a descrição detalhada da evolução do protocolo durante o tratamento dos sete primeiros pacientes. Em vez de apresentar a técnica como um procedimento definitivo, os autores explicam de forma transparente como a experiência clínica permitiu aperfeiçoar progressivamente o desenho do implante, a geometria dos pilares transmucosos, o planeamento da redução óssea, a distribuição dos parafusos de fixação e a abordagem aos tecidos moles. Este processo contínuo de otimização constitui um contributo importante para equipas clínicas interessadas na implementação de protocolos semelhantes baseados em implantes personalizados.

Do ponto de vista protético, o estudo reforça a importância de um planeamento orientado pela prótese desde as fases iniciais do tratamento. O espaço protético disponível, o perfil de emergência, a posição dos pilares e a orientação dos canais de acesso aos parafusos foram definidos durante o planeamento virtual antes da cirurgia. Esta filosofia de tratamento permite integrar as necessidades cirúrgicas e protéticas num único processo de decisão, aumentando a previsibilidade da reabilitação fixa imediata em pacientes com atrofia maxilar severa.

O trabalho contribui igualmente para a reavaliação contemporânea dos implantes subperiosteais. As limitações que conduziram ao abandono desta modalidade implantar nas décadas anteriores — nomeadamente a adaptação imprecisa ao osso, as limitações dos materiais e as dificuldades de fabrico personalizado — podem hoje ser significativamente reduzidas através das tecnologias digitais. Contudo, os próprios autores não afirmam que este conceito seja superior aos implantes zigomáticos, aos implantes convencionais associados a técnicas regenerativas ou a outras opções terapêuticas já consolidadas.

No seu conjunto, esta publicação representa um passo importante no desenvolvimento da implantologia digital personalizada. Apesar dos resultados iniciais encorajadores, estes devem ser interpretados com prudência devido ao reduzido número de pacientes e ao curto período de acompanhamento clínico. Serão necessários estudos prospetivos com amostras mais alargadas e seguimento a longo prazo para confirmar a estabilidade biológica, a sobrevivência dos implantes e a previsibilidade clínica desta abordagem terapêutica.

7. Aplicações clínicas

Com base nos resultados apresentados, os implantes subperiosteais personalizados poderão constituir uma alternativa terapêutica válida para pacientes cuidadosamente selecionados com atrofia severa da maxila, nos quais a colocação de implantes endósseos convencionais não é possível ou em que tratamentos implantológicos ou regenerativos anteriores tenham falhado. Entre as indicações descritas pelos autores encontram-se a perda óssea maxilar extrema, insucessos de enxertos ósseos ou de implantes prévios, limitações anatómicas para a colocação de implantes zigomáticos e situações em que não é possível obter uma posição implantar favorável recorrendo às técnicas convencionais.

O estudo demonstra igualmente que o sucesso deste protocolo depende de um fluxo de trabalho digital totalmente integrado, incluindo aquisição de imagens CBCT, digitalização intraoral, planeamento cirúrgico virtual, desenho CAD/CAM do implante e fabrico prévio da prótese provisória destinada à carga imediata. Esta abordagem exige uma estreita colaboração entre cirurgiões, prostodontistas, técnicos de prótese dentária e engenheiros especializados em desenho biomédico, bem como experiência significativa em planeamento digital. Na ausência de resultados clínicos a longo prazo, a aplicação desta técnica deverá, atualmente, ser reservada a centros altamente especializados e a pacientes rigorosamente selecionados através de uma avaliação multidisciplinar.

8. Nível de evidência, limitações e transparência

A presente publicação corresponde a uma série de casos clínicos, representando, por isso, um baixo nível de evidência científica segundo a hierarquia da medicina baseada na evidência. O principal contributo do estudo reside na descrição de um novo protocolo cirúrgico-protético totalmente digital e na partilha da experiência adquirida durante o tratamento dos primeiros sete pacientes. Devido ao seu desenho metodológico, o trabalho não permite estabelecer conclusões sobre a eficácia comparativa da técnica nem demonstrar superioridade relativamente a outras opções terapêuticas atualmente disponíveis.

A interpretação dos resultados deve considerar diversas limitações metodológicas relevantes. O estudo inclui apenas sete pacientes, não possui grupo de controlo, não utiliza randomização nem apresenta análises estatísticas comparativas. Além disso, a investigação concentra-se exclusivamente nos resultados cirúrgicos e protéticos iniciais. Não são apresentados dados relativos à sobrevivência dos implantes a longo prazo, estabilidade do osso peri-implantar, complicações biológicas ou mecânicas, resultados reportados pelos pacientes (Patient-Reported Outcome Measures – PROMs) ou protocolos de manutenção. Os próprios autores referem que essas informações serão divulgadas numa publicação futura, após um período de seguimento clínico mais prolongado.

No que respeita à transparência, os autores identificam claramente o sistema utilizado, o Individual Patient Solution® (IPS), fabricado pela KLS Martin, aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos em 2022. O dispositivo implantável é descrito de forma objetiva ao longo do manuscrito. Contudo, nas secções disponíveis do artigo não é apresentada uma declaração explícita sobre conflitos de interesse nem sobre financiamento externo. Assim, esta informação deve ser interpretada como não especificada no material disponível, e não como evidência da inexistência de potenciais conflitos.

9. Principais pontos do estudo

• Tipo de estudo: série de casos clínicos.
• Nível de evidência: baixo (estudo observacional descritivo).
• População: pacientes totalmente edêntulos com atrofia severa da maxila.
• Número de pacientes: sete.
• Número de implantes: sete implantes subperiosteais personalizados, um por paciente.
• Seguimento: limitado aos resultados cirúrgicos e protéticos iniciais; os resultados a longo prazo ainda não estão disponíveis.
• Objetivo principal: demonstrar a viabilidade de um protocolo digital baseado em implantes subperiosteais personalizados associados à reabilitação fixa de arcada completa com carga imediata.
• Fluxo de trabalho digital: aquisição CBCT, obtenção de ficheiros STL, Planeamento Cirúrgico Virtual (VSP), desenho e fabrico CAD/CAM do implante e instalação imediata de uma prótese provisória aparafusada.
• Principal resultado: o protocolo foi aplicado com sucesso nos sete pacientes, permitindo simultaneamente aperfeiçoar progressivamente o desenho do implante e a técnica cirúrgica.
• Conclusão científica: o estudo demonstra a viabilidade técnica e clínica desta abordagem em pacientes cuidadosamente selecionados, mas ainda não fornece evidência sobre a sua previsibilidade e desempenho a longo prazo.
• Principais limitações: reduzida dimensão da amostra, ausência de grupo de controlo, desenho descritivo e falta de seguimento clínico prolongado.

10. Impacto científico

Esta publicação representa um contributo relevante para a evolução da implantologia digital personalizada. Mais do que recuperar o conceito histórico dos implantes subperiosteais, os autores demonstram como a integração da imagiologia tridimensional, do planeamento cirúrgico virtual, do desenho CAD/CAM e da fabricação personalizada permite redefinir esta solução terapêutica de acordo com os atuais princípios biomecânicos e protéticos.

Um dos aspetos de maior interesse científico reside na descrição detalhada de um fluxo de trabalho interdisciplinar, no qual o planeamento cirúrgico e o planeamento protético são desenvolvidos de forma integrada desde as fases iniciais do tratamento. A documentação das modificações introduzidas progressivamente ao longo dos primeiros sete casos fornece igualmente informações práticas que poderão contribuir para a futura padronização dos protocolos clínicos baseados em implantes subperiosteais personalizados.

Contudo, a relevância científica do estudo deve ser analisada à luz das suas limitações metodológicas. Tratando-se de uma série de casos exploratória, os resultados permitem gerar hipóteses clinicamente relevantes, mas não possibilitam comparações com terapêuticas estabelecidas, como os implantes zigomáticos, os implantes convencionais associados a procedimentos regenerativos ou outras estratégias reconstrutivas para maxilas severamente atróficas. Consequentemente, serão necessários estudos prospetivos, multicêntricos, com amostras mais numerosas e seguimento prolongado para definir com maior precisão o papel dos implantes subperiosteais personalizados na implantologia contemporânea.

11. Conclusão editorial

A presente série de casos oferece uma descrição rigorosa das primeiras experiências clínicas com implantes subperiosteais personalizados, concebidos digitalmente para a reabilitação de pacientes com atrofia severa da maxila. A integração do planeamento cirúrgico virtual, da tecnologia CAD/CAM, da fixação esquelética rígida e do protocolo de carga imediata demonstra o potencial das tecnologias digitais para ampliar as possibilidades terapêuticas em situações de elevada complexidade anatómica.

Os resultados iniciais sustentam a viabilidade técnica desta abordagem personalizada e evidenciam a importância de um planeamento digital integrado entre a equipa cirúrgica e protética. No entanto, devido ao reduzido número de pacientes e à ausência de resultados clínicos a longo prazo, esta estratégia deve ser considerada, neste momento, uma alternativa promissora que necessita de validação adicional através de estudos prospetivos, controlados e com seguimento prolongado, antes de poder ser integrada de forma definitiva na prática clínica baseada na evidência.