Wat we hebben geleerd van de behandeling van zeven patiënten met ernstige atrofie van de bovenkaak met een digitaal ontworpen en vervaardigd patiëntspecifiek geschroefd subperiostaal implantaat volgens een protocol voor onmiddellijke belasting: een casusreeks met chirurgische en vroege prothetische resultaten

Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli, Lukasz Skomial.

Full text link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41171358/

Wat we hebben geleerd van de behandeling van zeven patiënten met ernstige atrofie van de bovenkaak met een digitaal ontworpen en vervaardigd patiëntspecifiek geschroefd subperiostaal implantaat volgens een protocol voor onmiddellijke belasting: een casusreeks met chirurgische en vroege prothetische resultaten

1. Wetenschappelijke referentie

• Titel van de studie: What We Have Learned in the Treatment of Seven Severely Atrophic Maxillary Full-Arch Immediate-Load Protocol Patient Cases Treated with a Digitally Planned and Produced Screw-Retained Subperiosteal Implant, a Case Series with Surgical and Initial Prosthetic Outcomes.
• Auteurs: Gary Orentlicher, Peter Rekawek, Ariana Etessami, Frank Tuminelli en Lukasz Skomial.
• Wetenschappelijk tijdschrift: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants.
• Publicatiejaar: 2025.
• DOI: 10.11607/jomi.11418.

2. Wetenschappelijke achtergrond

De implantologische rehabilitatie van een ernstig geatrofieerde bovenkaak blijft één van de grootste uitdagingen binnen de hedendaagse orale implantologie en de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Een uitgesproken verlies van botvolume maakt het plaatsen van conventionele endossale implantaten vaak onmogelijk, waardoor uitgebreide botopbouw, reconstructieve chirurgie of alternatieve behandelingsopties, zoals jukbeenimplantaten, noodzakelijk worden. Hoewel deze technieken voorspelbare resultaten kunnen opleveren, gaan zij vaak gepaard met een hogere chirurgische complexiteit, langere behandeltijden en een grotere postoperatieve belasting voor de patiënt.

De snelle ontwikkeling van digitale technologieën heeft de laatste jaren geleid tot een hernieuwde belangstelling voor subperiostale implantaten. Dankzij cone beam computertomografie (CBCT), virtuele chirurgische planning (Virtual Surgical Planning, VSP), CAD/CAM-technologie en patiëntspecifieke implantaatproductie kunnen implantaten tegenwoordig nauwkeurig worden afgestemd op de individuele anatomie van de patiënt. Tegen deze achtergrond beschrijven de auteurs hun eerste klinische ervaringen met een individueel vervaardigd subperiostaal implantaat voor de onmiddellijke vaste rehabilitatie van patiënten met ernstige maxillaire atrofie, bij wie conventionele implantologische oplossingen beperkt of niet haalbaar waren.

3. Doel van de studie

Het doel van deze casusreeks was het beschrijven van de eerste klinische ervaringen met een patiëntspecifiek subperiostaal implantaat (Patient-Specific Subperiosteal Implant – PSSI) dat digitaal werd ontworpen en met behulp van CAD/CAM-technologie werd vervaardigd voor de onmiddellijke rehabilitatie van volledig tandeloze patiënten met ernstige atrofie van de bovenkaak.

De studie heeft tot doel het volledige digitale behandelprotocol, de virtuele chirurgische planning, de operatieve techniek en de eerste prothetische resultaten systematisch te beschrijven. De auteurs beogen niet om de superioriteit van deze behandeling ten opzichte van bestaande implantologische technieken aan te tonen, noch om uitspraken te doen over de langetermijnprognose. De nadruk ligt op het delen van de klinische en technische inzichten die werden verkregen tijdens de behandeling van de eerste zeven patiënten.

4. Methodologie

Deze publicatie betreft een beschrijvende casusreeks en behoort daarmee tot een relatief laag niveau binnen de hiërarchie van wetenschappelijk bewijs. In totaal werden zeven patiënten met een ernstig geatrofieerde, volledig tandeloze bovenkaak behandeld volgens een gestandaardiseerd digitaal behandelprotocol met een patiëntspecifiek subperiostaal implantaat. Alle ingrepen vonden plaats in het New York Harbor Veterans Affairs Medical Center onder algehele anesthesie, waarna de patiënten dezelfde dag werden ontslagen.

Voorafgaand aan de behandeling onderging iedere patiënt een uitgebreid klinisch en radiologisch onderzoek. Dit omvatte een klinische evaluatie, cone beam computertomografie (CBCT) en een driedimensionale analyse van het resterende botvolume en de anatomie van het jukbeen. De digitale workflow combineerde twee CBCT-opnamen met een intra-orale scan van de bestaande of gedupliceerde volledige prothese. De verkregen DICOM- en STL-bestanden werden vervolgens geïntegreerd in een platform voor Virtual Surgical Planning (VSP), waar kaakchirurgen, implantologen, prothetici en implantaatontwerpers gezamenlijk het definitieve behandelplan opstelden.

Tijdens deze planningsfase werden onder meer de noodzakelijke botreductie, het ontwerp van het implantaatframe, de positie van de transmucosale pijlers, de verdeling van de fixatieschroeven en de prothetische parameters vastgelegd. Hierbij werd rekening gehouden met de beschikbare restauratieve ruimte, het emergentieprofiel en de positie van de schroefkanalen. Reeds vóór de operatie werden verschroefde tijdelijke PMMA-volboogprothesen vervaardigd, zodat onmiddellijke belasting direct na de implantatie mogelijk was. De definitieve verschroefde zirconiarestauraties waren gepland na een minimale genezingsperiode van twee maanden. De methodologie richt zich daarmee vooral op de beschrijving van een volledig geïntegreerde digitale chirurgisch-prothetische workflow en niet op een statistische evaluatie van de klinische resultaten.

5. Belangrijkste resultaten

De auteurs tonen aan dat de rehabilitatie van patiënten met een ernstig geatrofieerde bovenkaak met behulp van een digitaal ontworpen patiëntspecifiek subperiostaal implantaat, gecombineerd met een onmiddellijk belastbare vaste volledige brug, technisch uitvoerbaar is. Alle zeven patiënten werden succesvol behandeld volgens het vooraf opgestelde behandelprotocol. Bij iedere patiënt werd een individueel vervaardigd implantaat uit Ti-6Al-4V titaniumlegering geplaatst, dat met meerdere fixatieschroeven volgens principes uit de craniofaciale reconstructieve chirurgie stevig aan het skelet werd bevestigd. In alle gevallen kon direct na de chirurgische ingreep een verschroefde tijdelijke vaste prothese worden geplaatst.

In plaats van implantaatoverleving of statistische uitkomstmaten te rapporteren, richt de studie zich voornamelijk op de klinische lessen die tijdens de behandeling van de eerste zeven patiënten zijn geleerd. De auteurs beschrijven hoe het implantaatontwerp en het chirurgische protocol gaandeweg werden verfijnd. Daarbij werden onder andere de botreductie, de vorm en positie van de transmucosale pijlers, de verdeling van de fixatieschroeven en de behandeling van de weke delen aangepast. Deze optimalisaties hadden tot doel de primaire stabiliteit van het implantaat te verbeteren, een gunstigere prothetische positionering te realiseren en de biologische omstandigheden van de peri-implantaire weefsels verder te optimaliseren.

De publicatie bevat geen gegevens over de implantaatoverleving op lange termijn, marginale botstabiliteit, biologische of mechanische complicaties, noch vergelijkingen met andere implantologische behandelmethoden. De auteurs geven expliciet aan dat de langetermijnresultaten van deze patiëntengroep in een toekomstige publicatie zullen worden gepresenteerd zodra een voldoende lange follow-up beschikbaar is.

6. Klinische analyse

Deze casusreeks moet in de eerste plaats worden beschouwd als een haalbaarheidsstudie en niet als een definitief bewijs voor de effectiviteit van een nieuwe implantologische behandelmethode. De belangrijkste wetenschappelijke bijdrage van de studie is de gedetailleerde beschrijving van een volledig digitale workflow voor de rehabilitatie van ernstig geatrofieerde bovenkaken met behulp van patiëntspecifieke subperiostale implantaten. Door cone beam computertomografie (CBCT), virtuele chirurgische planning, CAD/CAM-ontwerp en gepersonaliseerde implantaatproductie te combineren, laten de auteurs zien hoe digitale technologieën nieuwe therapeutische mogelijkheden kunnen bieden voor patiënten met een ernstig bottekort.

Een bijzonder waardevol aspect van deze publicatie is de transparante beschrijving van het leerproces tijdens de behandeling van de eerste zeven patiënten. De auteurs presenteren hun techniek niet als een volledig uitgewerkt protocol, maar tonen hoe de opgedane klinische ervaring leidde tot opeenvolgende aanpassingen van het implantaatontwerp, de vorm van de transmucosale pijlers, de geplande botreductie, de positionering van de fixatieschroeven en het beheer van de weke delen. Deze continue optimalisatie vormt een belangrijke meerwaarde van de studie en biedt praktische inzichten voor andere klinische teams die vergelijkbare digitale behandelconcepten willen ontwikkelen.

Vanuit prothetisch oogpunt benadrukt de studie het belang van een prothetisch gestuurde behandelplanning. Reeds tijdens de virtuele planningsfase werden de beschikbare restauratieve ruimte, het emergentieprofiel, de positie van de transmucosale pijlers en de oriëntatie van de schroefkanalen bepaald. Hierdoor werden de chirurgische en prothetische doelstellingen geïntegreerd in één gezamenlijk behandelplan. Deze multidisciplinaire benadering draagt bij aan een grotere voorspelbaarheid van een onmiddellijk belastbare volledige rehabilitatie van de bovenkaak.

Daarnaast levert de studie een bijdrage aan de herwaardering van subperiostale implantaten binnen de moderne implantologie. De beperkingen die in het verleden aanleiding gaven tot het verlaten van dit implantaatconcept — zoals een onvoldoende pasvorm, beperkte materiaaltechnologie en onnauwkeurige fabricagemethoden — kunnen tegenwoordig grotendeels worden ondervangen dankzij digitale beeldvorming en patiëntspecifieke CAD/CAM-productie. De auteurs stellen echter nergens dat deze techniek superieur is aan jukbeenimplantaten, conventionele implantaten in combinatie met botaugmentatie of andere gevestigde reconstructieve behandelmethoden.

Samenvattend vormt deze publicatie een belangrijke stap in de verdere ontwikkeling van gepersonaliseerde digitale implantologie. De eerste resultaten zijn technisch veelbelovend, maar moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd vanwege het beperkte aantal patiënten en de korte follow-upperiode. Prospectieve onderzoeken met grotere patiëntengroepen en langdurige klinische opvolging zijn noodzakelijk om de biologische stabiliteit, implantaatoverleving en voorspelbaarheid van deze behandelmethode op lange termijn te bevestigen.

7. Klinische toepassingen

Op basis van de gepresenteerde resultaten kunnen patiëntspecifieke subperiostale implantaten een waardevolle behandelingsoptie vormen voor zorgvuldig geselecteerde patiënten met een ernstig geatrofieerde bovenkaak, bij wie conventionele endossale implantaten niet kunnen worden geplaatst of eerdere implantologische of botopbouwprocedures zijn mislukt. De door de auteurs beschreven indicaties omvatten ernstig horizontaal en verticaal botverlies, mislukte bottransplantaties of implantaatbehandelingen, ongunstige anatomische omstandigheden voor jukbeenimplantaten en situaties waarin met conventionele technieken geen prothetisch optimale implantaatpositie kan worden bereikt.

De studie toont eveneens aan dat het succes van deze behandeling afhankelijk is van een volledig geïntegreerde digitale workflow, bestaande uit CBCT-diagnostiek, intraorale scanning, virtuele chirurgische planning, CAD/CAM-ontwerp van het implantaat en de voorafgaande vervaardiging van een verschroefde tijdelijke prothese voor onmiddellijke belasting. Een dergelijk behandelconcept vereist een nauwe samenwerking tussen kaakchirurgen, prothetici, tandtechnici en ontwerpingenieurs, evenals ruime ervaring met digitale behandelplanning. Aangezien langetermijngegevens momenteel ontbreken, adviseren de auteurs impliciet dat deze techniek voorlopig wordt toegepast in gespecialiseerde centra en uitsluitend bij zorgvuldig geselecteerde patiënten.

8. Evidentieniveau, beperkingen en transparantie

Deze publicatie betreft een klinische casusreeks en vertegenwoordigt daarmee een laag niveau van wetenschappelijk bewijs binnen de hiërarchie van evidence-based geneeskunde. De belangrijkste waarde van de studie ligt in de beschrijving van een innovatief digitaal chirurgisch-prothetisch behandelprotocol en in het delen van de klinische ervaringen die zijn opgedaan tijdens de behandeling van de eerste zeven patiënten. Vanwege het onderzoeksdesign kunnen echter geen conclusies worden getrokken over de vergelijkende effectiviteit van deze techniek of over een mogelijke superioriteit ten opzichte van bestaande implantologische behandelmethoden.

Bij de interpretatie van de resultaten moeten verschillende methodologische beperkingen in aanmerking worden genomen. De studie omvat slechts zeven patiënten, bevat geen controlegroep, maakt geen gebruik van randomisatie en rapporteert geen statistische vergelijkingen. Bovendien richt de publicatie zich uitsluitend op de vroege chirurgische en prothetische uitkomsten. Gegevens over implantaatoverleving op lange termijn, stabiliteit van het peri-implantaire bot, biologische of mechanische complicaties, patiëntgerapporteerde uitkomsten (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) en onderhoudsprotocollen worden niet gerapporteerd. De auteurs geven expliciet aan dat deze langetermijngegevens in een toekomstige publicatie zullen worden gepresenteerd zodra een voldoende lange follow-up beschikbaar is.

Wat betreft transparantie vermelden de auteurs dat het gebruikte implantaatsysteem het Individual Patient Solution® (IPS)-systeem van KLS Martin betreft, dat in 2022 werd goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA). Het gebruikte implantaat wordt duidelijk in het artikel beschreven. In de beschikbare delen van het manuscript is echter geen expliciete verklaring opgenomen over belangenconflicten of externe financiering. Deze informatie moet daarom worden beschouwd als niet vermeld in het beschikbare manuscript en mag niet worden geïnterpreteerd als bewijs dat er geen mogelijke belangenconflicten bestaan.

9. Belangrijkste bevindingen van de studie

• Studietype: Klinische casusreeks.
• Evidentieniveau: Laag (beschrijvende observationele studie).
• Onderzoekspopulatie: Patiënten met een ernstig geatrofieerde, volledig tandeloze bovenkaak.
• Aantal patiënten: Zeven.
• Aantal implantaten: Zeven patiëntspecifieke subperiostale implantaten, één per patiënt.
• Follow-up: Beperkt tot vroege chirurgische en initiële prothetische resultaten; langetermijngegevens zijn nog niet beschikbaar.
• Primaire doelstelling: Het aantonen van de technische haalbaarheid van een volledig digitaal behandelprotocol met patiëntspecifieke subperiostale implantaten en een onmiddellijk belastbare vaste volledige brug.
• Digitale workflow: CBCT-beeldvorming, STL-dataverzameling, Virtual Surgical Planning (VSP), CAD/CAM-productie van het implantaat en onmiddellijke plaatsing van een verschroefde tijdelijke prothese.
• Belangrijkste resultaat: Het behandelprotocol kon bij alle zeven patiënten succesvol worden uitgevoerd, waarbij het implantaatontwerp en de chirurgische techniek tijdens de eerste klinische toepassingen stapsgewijs werden geoptimaliseerd.
• Wetenschappelijke conclusie: De studie bevestigt de technische en klinische haalbaarheid van deze gepersonaliseerde behandeling bij zorgvuldig geselecteerde patiënten, maar levert nog geen bewijs voor de langetermijnvoorspelbaarheid of duurzaamheid.
• Belangrijkste beperkingen: Kleine steekproef, ontbreken van een controlegroep, beschrijvend onderzoeksdesign en het ontbreken van langetermijnresultaten.

10. Wetenschappelijke impact

Deze publicatie levert een belangrijke bijdrage aan de verdere ontwikkeling van gepersonaliseerde digitale implantologie. In plaats van het historische concept van subperiostale implantaten eenvoudig opnieuw te introduceren, tonen de auteurs aan hoe moderne driedimensionale beeldvorming, virtuele chirurgische planning, CAD/CAM-technologie en patiëntspecifieke productie dit implantaatconcept fundamenteel hebben vernieuwd. Hierdoor ontstaat een behandelingsstrategie die specifiek is afgestemd op patiënten met een ernstig tekort aan maxillair botvolume.

Een bijzonder waardevolle bijdrage van deze studie is de gedetailleerde beschrijving van een geïntegreerde digitale workflow waarin chirurgische en prothetische planning vanaf het begin gelijktijdig plaatsvinden. Daarnaast biedt de systematische beschrijving van de aanpassingen die tijdens de eerste zeven behandelingen werden doorgevoerd praktische inzichten die kunnen bijdragen aan de standaardisatie van toekomstige behandelprotocollen met patiëntspecifieke subperiostale implantaten.

Tegelijkertijd moet de wetenschappelijke betekenis van deze studie worden beoordeeld in het licht van haar methodologische beperkingen. Als exploratieve casusreeks genereert zij waardevolle klinische hypothesen, maar maakt zij geen vergelijking mogelijk met gevestigde behandelmethoden, zoals jukbeenimplantaten, conventionele implantaten in combinatie met botaugmentatie of andere reconstructieve technieken. Prospectieve multicentrische studies met grotere patiëntenaantallen en een langdurige follow-up zijn daarom noodzakelijk om de definitieve plaats van patiëntspecifieke subperiostale implantaten binnen de moderne implantologie vast te stellen.

11. Redactionele conclusie

Deze casusreeks biedt een zorgvuldig gedocumenteerd overzicht van de eerste klinische ervaringen met digitaal ontworpen patiëntspecifieke subperiostale implantaten voor de rehabilitatie van ernstig geatrofieerde bovenkaken. De combinatie van virtuele chirurgische planning, CAD/CAM-productie, rigide skeletfixatie en onmiddellijke belasting laat zien hoe digitale technologieën de behandelmogelijkheden voor patiënten met complexe anatomische omstandigheden aanzienlijk kunnen uitbreiden.

De eerste klinische resultaten ondersteunen de technische haalbaarheid van deze gepersonaliseerde behandelingsstrategie en onderstrepen het belang van een volledig geïntegreerde digitale samenwerking tussen chirurgische en prothetische disciplines. Tegelijkertijd zijn de bevindingen gebaseerd op een beperkte patiëntengroep en een korte observatieperiode. Daarom moeten patiëntspecifieke subperiostale implantaten momenteel worden beschouwd als een veelbelovende innovatieve behandelingsoptie, waarvan de veiligheid, biologische stabiliteit en klinische voorspelbaarheid nog moeten worden bevestigd door prospectieve gecontroleerde onderzoeken met grotere patiëntengroepen en een langdurige follow-up.