Implantologiczno-protetyczna rehabilitacja atroficznego tylnego odcinka żuchwy z zastosowaniem indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych wytwarzanych metodą przyrostową: badanie kohortowe

1. Dane naukowe

• Pełny tytuł: Implantologiczno-protetyczna rehabilitacja atroficznego tylnego odcinka żuchwy z zastosowaniem indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych wytwarzanych metodą przyrostową: badanie kohortowe
• Autorzy: Luca Antonio Vaira, Antonio Biglio, Antonio Favro i współpracownicy.
• Czasopismo: International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery
• Rok publikacji: 2024
• Tom: 53
• Strony: 533–540
• DOI: 10.1016/j.ijom.2024.01.003

2. Tło naukowe

Rehabilitacja implantologiczna znacznie zanikłych tylnych odcinków żuchwy stanowi jedną z najbardziej złożonych sytuacji w chirurgii przedimplantacyjnej. Gdy resztkowa wysokość kości ponad kanałem nerwu zębodołowego dolnego staje się niewystarczająca, konwencjonalne rozwiązania opierają się zazwyczaj na technikach augmentacji kości, zastosowaniu krótkich implantów lub lateralizacji nerwu zębodołowego dolnego.

Podejścia te mają jednak pewne ograniczenia. Zabiegi przeszczepów kostnych często wymagają wielu interwencji chirurgicznych i nadal wiążą się z istotnym ryzykiem niepowodzenia. Implanty umieszczane w miejscach zrekonstruowanych mogą również wykazywać wyższe wskaźniki niepowodzeń niż implanty wszczepiane do kości własnej. Z kolei lateralizacja nerwu pozostaje procedurą technicznie wymagającą i obarczoną ryzykiem utrzymujących się powikłań neurosensorycznych.

Pojawienie się implantów podokostnowych nowej generacji, projektowanych indywidualnie przy użyciu trójwymiarowego planowania cyfrowego i wytwarzanych z tytanu metodą przyrostową, otwiera nowe możliwości leczenia pacjentów z ciężką atrofią żuchwy bez konieczności wykonywania przeszczepów kostnych.

3. Cel badania

Celem badania była retrospektywna ocena wyników klinicznych, radiologicznych i protetycznych uzyskanych przy zastosowaniu indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych wykonanych w technologii druku 3D do rehabilitacji znacznie zanikłych tylnych odcinków żuchwy.

Autorzy analizowali w szczególności:

• bezpieczeństwo chirurgiczne;
• powikłania pooperacyjne;
• stabilność kości wokół implantów;
• zachowanie tkanek miękkich;
• utrzymanie implantów w okresie obserwacji.

4. Metodologia

To retrospektywne badanie kohortowe obejmowało pacjentów z ciężką atrofią tylnego odcinka żuchwy sklasyfikowaną jako klasa V lub VI według Cawooda i Howella, leczonych w okresie od września 2018 roku do sierpnia 2022 roku w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu w Sassari we Włoszech.

Wszystkie implanty były projektowane indywidualnie na podstawie:

• badań CBCT o wysokiej rozdzielczości;
• wewnątrzustnych skanów cyfrowych;
• wstępnego cyfrowego projektu protetycznego;
• planowania CAD/CAM dostosowanego do pacjenta.

Implanty wykonywano z tytanu klasy V metodą addytywnego topienia laserowego, a następnie mocowano do kości żuchwy za pomocą śrub osteosyntetycznych.

Tymczasowe uzupełnienie protetyczne oddawano po dziesięciu dniach od zabiegu, natomiast ostateczną rekonstrukcję wykonywano po sześciu miesiącach gojenia tkanek.

5. Główne wyniki

Populacja badania

Analiza obejmowała:

• 17 pacjentów;
• 30 indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych;
• średni wiek: 60,4 roku;
• średni okres obserwacji: 22,5 miesiąca (od 7 do 53 miesięcy).

Powikłania chirurgiczne

Nie odnotowano żadnych poważnych powikłań śródoperacyjnych.

Głównym pooperacyjnym działaniem niepożądanym był umiarkowany obrzęk, który całkowicie ustępował w czasie krótszym niż dziesięć dni.

Przejściową hipoestezję w obszarze unerwienia nerwu bródkowego zaobserwowano w przypadku sześciu implantów umieszczonych poniżej przebiegu nerwu. Wszystkie przypadki ustąpiły samoistnie po średnio 3,2 tygodnia.

Przeżycie implantów

W okresie obserwacji nie odnotowano utraty żadnego implantu.

Wskaźnik przeżycia implantów w tej kohorcie wyniósł zatem 100%.

Wyniki radiologiczne

Regularne badania CBCT wykazały:

• brak przemieszczenia implantów;
• brak poluzowania śrub;
• brak istotnej utraty kości pod łącznikami protetycznymi;
• brak ruchomości konstrukcji implantologicznych.

Porównania statystyczne pomiędzy różnymi punktami czasowymi obserwacji nie wykazały istotnych zmian na granicy kość–implant pod łącznikami protetycznymi.

Stan tkanek miękkich

W całym okresie obserwacji nie zaobserwowano częściowej ani całkowitej ekspozycji implantów.

Krwawienie przy zgłębnikowaniu utrzymywało się na niskim poziomie i z czasem ulegało dalszemu zmniejszeniu, co odzwierciedlało dobrą stabilność tkanek okołowszczepowych.

6. Analiza kliniczna

Badanie dostarcza szczególnie interesujących danych dotyczących wskazania, które pozostaje stosunkowo słabo udokumentowane: zastosowania indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych w tylnych odcinkach żuchwy.

Jedną z mocnych stron protokołu jest umieszczenie łączników bezpośrednio na kości podstawnej, która jest uznawana za mniej podatną na resorpcję niż pozostała kość wyrostka zębodołowego. Takie podejście ma na celu ograniczenie postępującej utraty kości, która historycznie przyczyniała się do niepowodzeń implantów podokostnowych pierwszej generacji.

Autorzy podkreślają również znaczenie kilku zasad biomechanicznych:

• oddalenie konstrukcji implantu od linii cięcia chirurgicznego;
• umieszczanie śrub mocujących w obszarach największej wytrzymałości żuchwy;
• zachowanie integralności nerwu bródkowego;
• rozłożenie sił okluzyjnych na kość podłoża.

Całkowity brak ekspozycji implantów jest szczególnie godny uwagi, biorąc pod uwagę historię starszych implantów podokostnowych, w których powikłania śluzówkowe stanowiły jedną z głównych przyczyn długoterminowych niepowodzeń.

7. Zastosowania kliniczne

Wyniki tego badania odnoszą się przede wszystkim do:

• pacjentów z ciężką atrofią tylnego odcinka żuchwy;
• sytuacji, w których zastosowanie krótkich implantów nie jest możliwe;
• przypadków, w których augmentacja kości jest odrzucana lub przeciwwskazana;
• pacjentów pragnących ograniczyć liczbę zabiegów chirurgicznych;
• złożonych rehabilitacji implantologicznych wspomaganych technologiami cyfrowymi.

Podejście to może stanowić interesującą alternatywę, gdy resztkowa wysokość kości ponad kanałem nerwu zębodołowego dolnego jest niewystarczająca do konwencjonalnego wszczepienia implantów.

8. Poziom dowodów i ograniczenia

Publikacja ta stanowi retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w jednym ośrodku.

Należy uwzględnić kilka ograniczeń:

• liczebność próby ograniczona do 17 pacjentów;
• brak grupy kontrolnej;
• brak randomizacji;
• okres obserwacji nadal niewystarczający do oceny wyników bardzo długoterminowych;
• brak możliwości określenia optymalnego projektu implantu.

Sami autorzy podkreślają konieczność przeprowadzenia dużych badań prospektywnych w celu potwierdzenia tych wstępnych wyników.

9. Kluczowe punkty

• Przeanalizowano 17 pacjentów i 30 implantów.
• Wskaźnik przeżycia implantów wyniósł 100%.
• W okresie obserwacji nie zaobserwowano zakażeń.
• Nie odnotowano żadnej ekspozycji implantów.
• Nie stwierdzono istotnej utraty kości pod łącznikami.
• Przejściowe zaburzenia czucia ustępowały w ciągu kilku tygodni.
• Tymczasową rehabilitację protetyczną wykonano po 10 dniach.
• W pełni spersonalizowane projektowanie z wykorzystaniem CAD/CAM i druku 3D.
• Potencjalna alternatywa dla przeszczepów kostnych w ciężkiej atrofii żuchwy.

10. Znaczenie naukowe

Badanie to wpisuje się w współczesny rozwój indywidualnie projektowanych implantów podokostnowych, których renesans jest bezpośrednio związany z postępem w obrazowaniu trójwymiarowym, projektowaniu cyfrowym oraz technologiach addytywnych.

W przeciwieństwie do historycznych konstrukcji, które charakteryzowały się wysokim odsetkiem ekspozycji i utraty implantów, nowe generacje wydają się zapewniać lepszą integrację biomechaniczną i tkankową dzięki niezwykle precyzyjnemu dopasowaniu anatomicznemu.

Przedstawione wyniki wzmacniają pogląd, że indywidualnie projektowane implanty podokostnowe mogą stać się istotnym rozwiązaniem terapeutycznym dla wybranych pacjentów z ciężką atrofią żuchwy, gdy konwencjonalne metody rekonstrukcyjne są niewystarczające lub nieodpowiednie.

11. Wniosek redakcyjny

To badanie kohortowe pokazuje, że indywidualnie projektowane implanty podokostnowe żuchwy wykonywane metodą druku 3D mogą stanowić wiarygodne rozwiązanie w rehabilitacji znacznie zanikłych tylnych odcinków żuchwy. Uzyskane wyniki są szczególnie obiecujące: wskaźnik przeżycia implantów wyniósł 100%, nie odnotowano żadnych ekspozycji implantów, a stabilność kości podczas obserwacji była bardzo wysoka. Chociaż wyniki te wymagają jeszcze potwierdzenia w długoterminowych kontrolowanych badaniach prospektywnych, potwierdzają potencjał implantów podokostnowych nowej generacji jako wiarygodnej alternatywy dla złożonych procedur augmentacji kości w przypadkach zaawansowanej atrofii żuchwy.